HEMATOMA+SUBDURAL+CRÓNICO

​Autores: Veronica Bustamante, Cindy Hernandez, Erika Orjuela & Julie Oviedo

Ms querida amigas, las felicito, tienen una wiki muy bien diseñada y con una graficación que muestra claramente lo que están enseñando o explicando. El único inconveniente que tiene la wiki, es que no se ve nunca la visión o lo que ha aportado la neuropsicología en este trastorno y cómo se puede intervenir desde la neuropsicología y la psicología; es un trabajo muy médico y esa no es nuestra profesión. NOTA: 4,5 =** **HEMATOMA SUBDURAL CRONICO** ** =

 = = =**INTRODUCCIÓN** =

 En el presente trabajo hablaremos, acerca del Hematoma Subdural que también es llamado hemorragia subdural; El cual consiste de un traumatismo craneal menor o grave, que se clasifica en tres tipologías; hematomas subdurales agudos (diagnosticados en las primeras 72 horas); Subagudos (entre 3 días y 3 semanas); y los hematomas subdurales crónicos (más allá de los 20 días). Las manifestaciones clínicas son similares en todos ellos, caracterizándose primordialmente por cefaleas, uno de los síntomas más frecuentes y que se aumentan especialmente con maniobras de Vasalva, lo cual, consiste en la disminución del nivel de conciencia, confusión y focalidad neurológica.

Para la realización del presente trabajo tomamos en profundidad todo lo referente a los Hematomas Subdurales Crónicos, los cuales algunos se reabsorben espontáneamente o inclusive pueden ser tolerados en un paciente anciano con atrofia cerebral; otros se expanden lentamente y actúan como lesiones ocupantes de espacio que precisan de trépano evacuador. En primera instancia tendremos en cuenta su respectiva definición y etiología; Y en segunda instancia los síntomas que la caracterizan como lo son: Cefaleas, confusión o coma, disminución de la memoria, convulsiones, debilidad o insensibilidad en brazos, piernas y rostro, dificultad al hablar o deglutir, dificultad para caminar ; También se hablara de los criterios diagnósticos; De cuáles son los posibles déficit neurológicos y las comorbilidades; y por ultimo hacemos referencia a los tratamientos que pueden ser de dos tipos; el tratamiento médico asociado y el tratamiento neuroquirurgico, los cuales ayudaran a la eliminación o extirpación de los hematomas subdurales crónicos.

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HEMATOMA SUBDURAL AGUDO IZQUIERDO

O HH HEMATOMA SUBDURAL CRONICO IZQUIERDO

HEMATOMA SUBDURAL AGUDO Y CRONICO -- **

**DEFINICIÓN**

El hematoma subdural crónico es una acumulación de sangre y de productos de la descomposición de la misma, de origen venoso que se acumula lentamente entre la duramadre y la aracnoides, desarrollándose cuando las venas circundantes que corren entre la duramadre y la superficie del cerebro presentan ruptura como consecuencia de una fuga de sangre por el resultado de una lesión en la cabeza, tanto frente al punto de impacto del traumatismo como a distancia, por el mecanismo de contragolpe. Después de un tiempo el coagulo que se formo a causa de esta lesión se licua formando una seudomembrana sobre la superficie liquida del coagulo: los capilares de la neomembrana son anormalmente frágiles. La licuefacción del coagulo, la fibrinólisis y la aceleración anormal del coagulo, se presenta en combinación con unos capilares frágiles resultando en microhemorragias episódicas dentro de la cavidad del hematoma obteniendo como resultado repetidas hemorragias de los vasos de neoformacion de la capsula del hematoma con llevando al aumento paulatino del volumen de dicho hematoma.



¿COMO ES LA FORMACIÓN DE UN HEMATOMA SUBDURAL CRONICO? 

Para llegar a entender el proceso que se da, para que se origine un Hematoma subdural crónico, a continuación lo explicaremos teniendo como base la intervención de especialistas como lo es el Dr. Jaime E. GUEVARA DONDÉ (2000); Dr. J. Sales Llopis y algunos de los aportes de la clinica Dam. (2002 – 2010) :

El HSC (Hematoma Subdural Crónico) en la mayoría de ocasiones se empieza a originar por un golpe en la cabeza, el cual ha sido muy fuerte. En muchas ocasiones nos golpeamos duro en el cabeza pero al ver que no nos paso “nada” “qué no sangramos” creemos que estamos bien y no prestamos atención al golpe, pero lo que no sabemos es que internamente en nuestro cerebro puede estar presentándose una serie de acontecimientos. En el instante en que nos golpeamos la cabeza el hueso se mueve rápido, pero el cerebro se mueve a diferente velocidad y tiempo. Esto hace que se tensen muchas de las venas de drenaje. Si el golpe es suficientemente fuerte y las venas ya están tensas por la distancia entre corteza cerebral y hueso, debido a la atrofia, se puede producir una rotura de dichas venas ocasionando el origen de una hemorragia, es a partir de esto que inicia la formación de un Hematoma subdural. La hemorragia que se produce en primera instancia es pequeña, puesto que las venas que se rompen así lo son y esta sangre queda en un espacio que puede aumentar de tamaño, por lo que no se provoca ningún tipo de lesión o compresión cerebral. Es decir, hay un periodo tras ese golpe de cabeza banal en que no sentimos nada y seguimos nuestra vida normal.Despues de un tiempo la sangre que ha salido al espacio subdural se coagula y posteriormente va sufriendo la degradación, como cualquier coágulo, con la intención de poder ser reabsorbido. Para Cambier, Masson y Dehen (AÑO) este proceso de degradación supone una rotura de las grandes moléculas proteicas, lo cual lleva a un gran aumento de moléculas, causando un aumento de la presión osmótica en el contenido líquido de la cavidad donde está el hematoma. Este aumento de presión osmótica atrae el agua que se encuentra en los espacios colindantes convirtiendo al hematoma má liquido pero tambien más grande. Dandose un aumento en la presión osmotica tambien se da un aumento en el volumen lo cual conlleva a que se inicie una compresión del cerebro subyacente y en algunas situaciones se presenta una presión intracraneal (PIC), que mantiene esta situación de presión del cerebro sobre el hueso, "aplastando" el espacio subdural; en otras situaciones el cerebro se aleja del hueso, aumentando el espacio subdural (disminución del volumen).



Si el proceso de degradación de las proteínas finaliza, es posible que se inicie una evolución positiva de reabsorción del contenido líquido, sin secuelas para el paciente. Pero si la cantidad de sangre es suficientemente grande y el proceso de degradación proteínica no ha finalizado, manteniendo una presión osmótica grande, continuará aumentando el volumen y se va llegando a una situación de cierta hipertensión intracraneal. Cada vez que se aumente mas el volumen del liquido hamático se genera un círculo vicioso de aumento del hematoma, rotura de nuevas venas, aumento de sangre, incremento del contenido hemático-proteico subdural, etc., que acaba en una situación muy grave que puede llegar a la muerte del paciente.

**ETIOLOGIA**

 La impresión inicial puede ser parecida a la de un Ictus, tumor cerebral, sindroem confsional metabólico. Casi todos los casos están causados por traumatismos pero se debe tener en cuenta que este traumatismo puede ser bastante trivial y fácilmente pasado por alto. Los HSC no siempre son de origen traumático, pueden estar producidos por una ruptura de aneurisma o malformación intravenosa o inclusive sangrado procedente de un tumor. La hemorragia que se vive en el traumatismo es poco importante en un principio y el hematoma se tolera bien durante mucho tiempo después, aunque puede descompensarse rápidamente si se produce una nueva acumulación de sangre o por fenómenos osmóticos. En cuanto a los fenómenos osmóticos lo observamos cuando hay un aumento de moléculas debido al aumento de presión osmótica en el contenido liquido de la cavidad donde está el hematoma (aumento de presión osmótica, atrae el agua que se encuentra en los espacio colindantes, lo que se traducen en una tendencia progresiva a hacerse mas liquido el hematoma pero más grave). Este tipo de hematomas subdural crónico son más frecuentes en personas mayores de 70 años; en cuanto a la edad adulta se puede presentar por motivos de alcoholismo crónico u otras enfermedades que se traducen en atrofia cerebral; en jóvenes, es menos frecuente, este se presenta por la existencia de quistes subaracnoideos previos de gran tamaño; y con respecto a los niños se da por patologías en que la cavidad craneal esta aumentada de tamaño con relación al tamaño cerebral. Debemos tener en cuenta que este tipo de hematoma se presenta más en ancianos debido, al envejecer, se presenta un encogimiento normal del cerebro, provocando estrechamiento y debilitamiento de las venas circundantes lo cual, las venas tienen más probabilidad de romperse en los ancianos, inclusive después de una lesión menor en la cabeza. El Dr. J. Sales Llopis destaca o tros factores predisponentes, como son: el etilismo, epilepsia, coagulopatías y tratamiento anticoagulante, derivaciones ventriculoperitoneales y pacientes con tendencia a la caida (p.ej accidentes cerebrovasculares previos que prodecen una hemiparesia).

El hematoma subdural crónico se diferencia del hematoma subdural agudo por qué no se presenta inmediatamente si no que se da después de un determinado tiempo entre más de los 20 días, semanas o meses. Algunos de los factores que se presentan para el origen de un hematoma subdural crónico son:

· Una lesión en la cabeza · Edad avanzada · Consumo crónico de aspirinas · Consumo de medicamentos antiinflamatorios (ibuprofeno o anticoagulantes) · Traumatismo craneal · Consumo crónico y abundante de alcohol · Enfermedades asociadas con problemas de coagulación sanguínea · Diálisis renales · Diátesis hemorrágicas · Atrofia cerebral · Incremento de la fragilidad venosa

** SINTOMAS **

El cuadro clásico que presentan los hematomas subdural crónico aparece y se agrava de forma progresiva. Ese cuadro incluye cefaleas, que se agravan cada vez mas y se acompañan secundariamente de una alteración también progresiva de las funciones superiores y/o de la conciencia por ultimo pueden aparecer signos de localización y en particular, una hemiplejia que se agrava de forma progresiva en el lado opuesto al del hematoma. Si no se tratan estos signos se llega a evolucionar a una hipertensión intracraneal con afectación cerebral y riesgo vital. Cuando se está haciendo una valoración del paciente acerca de un hematoma subdural crónico suele presentarse un cuadro engañoso. Para dicha valoración, se tiene en cuenta una serie de síntomas que son los más frecuentes y son destacadas por Los médicos de Medicina Familiar de la Clínica Dam (2002 - 2010):

· Cefaleas este aumenta con las maniobras de vasalva, (disminución del nivel de conciencia, confusión, y focalidad neurológica) · Confusión o coma · Disminución de la memoria · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Convulsiones · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Debilidad o insensibilidad en brazos piernas y rostro · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Dificultad al hablar o deglutir · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Dificultad para caminar

En caso de complicaciones se dan un tipo de sintomatología, como la siguientes;

· <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Resangrado, fístula de líquido cefalorraquídeo o neuroinfección · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Daño cerebral permanente · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Síntomas persistentes:

ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">pérdida de las facultades intelectuales (memoria, orientación, relación con otras personas) ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Mareos ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Dolor de cabeza ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Ansiedad ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Dificultad para mantener la atención ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Cambios en el comportamiento ü <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Alteraciones en el lenguaje · <span style="font-family: 'Maiandra GD',sans-serif; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Convulsiones

Para Léon Perlemuter Quevauvilliers se conoce un cuadro clínico apático en el que podemos encontrar diversas formas:

· <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Forma seudodemenciales puras con alteración global de las alteraciones superiores, confusión y en ocasiones elementos depresivos en las que el diagnostico diferencial es el de un deterioro por un proceso demencial. · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Formas que cursan con cefaleas aisladas y signos aislados de hipertensión intracraneal. · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Formas que imitan un tumor cerebral evolutivo. · <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 11pt; line-height: 115%;">Formas bilaterales

Además debemos tener en cuenta los siguientes signos clínicos:

1. Traumatismo craneal reciente, generalmente se presenta durante una caída: a) no es necesario que exista pérdida de conciencia. b) La lesión se describe a menudo como un traumatismo craneal mínimo.

2. Cefalea inespecífica, que habitualmente es peor por la mañana que por la tarde.

3. Es frecuente encontrar un cierto grado de apatía, confusión y obnubilación de la conciencia. a) Un cómo puede complicar los casos avanzados. b) Los hematomas subdurales crónicos pueden causar un cuadro de demencia.

4. Los síntomas neurológicos pueden ser transitorios, como si simularan un AIT.

5. Puede aparecer casi cualquier signo de disfunción cortical, incluida la hemiparesia, el déficit sensitivo o las alteraciones del lenguaje, dependiendo del lugar de la corteza donde ejerce presión el hematoma.

6. La aparición de crisis epilépticas recientes debería aumentar el índice de sospecha.



<span style="background-color: #000000; color: #0b0ef4; font-family: Jokerman; font-size: 16pt; language: es-CO; line-height: 115%;">**CRITERIOS DIAGNOSTICOS** <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">

En cuanto a lo que resta del diagnostico la persona encargada de realizar un examen, ya sea un medico general o neurólogo empieza por una serie de evaluación neurológica completa hacia el paciente para probar tanto sus funciones mentales, como la fortaleza, sensibilidad, coordinación y equilibrio. Puesto que los signos y los síntomas son generalmente sutiles, si existe cualquier sospecha de la existencia de un hematoma el médico ordenara que se realice una Tomografia Axial Computarizada craneal (TAC) o una imagen por Resonancia Magnética Craneal (IRM) para descartar o asegurar un posible HSC.Cuando se realiza el TAC se aprecia una imagen en forma de semilunar, entre el tejido cerebral y el hueso. Esta imagen puede tener mayor densidad (más blanca) o menos (más negra) que el cerebro. En el primer caso significa que aún hay sangre, células y otros componentes, en el HSD, lo que significa que es relativamente reciente su formación. En el segundo caso, ya están todas las células y la mayor parte de las proteínas degradadas, correspondiéndose con un líquido amarillento hiperproteico; lo que significa que el HSD se inició incluso con varios meses de antelación.

Por otro lado encontramos el examen IRM en el cual, se toman imágenes de la cabeza. Una IRM puede usarse para mirar su cerebro, los músculos, las articulaciones, los huesos o los vasos sanguíneos. Es necesario que usted permanezca quieto durante la resonancia magnética. Nunca entre a la sala de la IRM con objetos metálicos. Esto podría causar una seria lesión. Se debe informar al médico si se tiene algún implante metálico en su cuerpo.

Hay casos intermedios en que el HSD es isodenso con el cerebro y puede no detectarse. En estos casos hay que hacer algunas observaciones: Fijarse en las circunvoluciones cerebrales, que suelen desaparecer, en relación al otro hemisferio cerebral, así como apreciar si hay desviación de la línea media hacia el lado contrario. Si hay aún dudas, se inyecta contraste intravenoso, con lo que el cerebro subyacente y la membrana adherida a él se realzan, pero el HSD queda igual, con lo que fácilmente se aprecia que esta cavidad no es tejido cerebral.

TAC

<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">

En conclusión, basta con un TAC para ver el HSC, en donde se aprecia una imagen en forma de semiluna, entre el tejido cerebral y el hueso. Esta imagen puede tener mayor densidad (más blanca) o menos (más negra) que el cerebro. En el primer caso significa que aún hay sangre, células y otros componentes, en el HSC, lo que significa que es relativamente reciente su formación. En el segundo caso, ya están todas las células y la mayor parte de las proteínas degradadas, correspondiéndose con un líquido amarillento hiperproteico; lo que significa que el HSC se inició incluso con varios meses de antelación.

M

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 * **__Fig.1 - Hematoma subdural agudo__**


 * <span style="background-color: #000080; color: #ffffff; display: block; font-size: 12pt; text-align: center;">**__Fig.2 - Hematoma subdural crónico__**

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 * **__Fig.3 - Hematoma subdural isodenso__** [[image:isodenso.jpg width="418" height="254" align="right"]] ||

<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt;">En estos últimos casos y en otras circunstancias excepcionales, se puede realizar además una RM cerebral.


 * __**Fig.4 - RM en T1 y T2 donde se observa el hematoma como una colección blanca**__ [[image:hemay.jpg width="882" height="319"]] ||

<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt;">El TAC sirve, además, como control postquirúrgico y control evolutivo en los casos, también excepcionales, en que se decida un tratamiento médico del HSD.

Observese que ha desaparecido el hematoma y no existe desplazamiento de la línea media__** ||
 * **__Fig.5 - TAC pre y control postoperatorio de un hematoma subdural crónico.

Ñ <span style="background-color: #1c0303; color: #0915f1; font-family: Jokerman; font-size: 14pt; language: es-CO; letter-spacing: 3pt; textshadow: auto;">** DÉFICIT NEUROLÓGICOS **

<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">En los déficit neurológicos que causan los hematomas subdurales crónicos encontramos una diversidad de aspectos como lo son: · El paciente va perdiendo sus facultades intelectuales (memoria, orientación, relación con otras personas...). · Se presenta una marcha inestable. · Alteraciones de esfínteres.

<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Al principio estas alteraciones suelen ser de urgencia urinaria (siente necesidad de orinar, pero no es posible retener la orina antes de llegar al cuarto de baño) y al final es una franca incontinencia de esfínteres, sobre todo por la noche. · Se presenta cefaleas, muchas veces coincidente con el lado donde se está formando el HSC.

Si continúa el proceso sin diagnosticar, puede ocasionar otros factores neurológicos: · Pérdida de fuerza en extremidades, por lo general contrarias al lado del HSC. · Descenso progresivo del nivel de conciencia, hasta entrar en coma. · Dilatación de la pupila del ojo del mismo lado del HSC. ·<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Deterioro intelectual progresivo

<span style="background-color: #000000; color: #0b0ef4; font-family: Jokerman; font-size: 16pt; language: es-CO;">**COMORBILIDADES**

<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Mattson (2006 - 2007) plantea que existen otras enfermedades que presentan muchos de los síntomas de un hematoma subdural crónico lo cual lleva a confundir o a tener un diagnostico similar a este. Entre las enfermedades que destaca Daniel tenemos: <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt;">Las causas más comunes de un hematoma epidural, son fracturas relacionadas con caídas de motos, caballos, árboles, patinetas, accidentes de automóviles, etc. Los hematomas epidurales evolucionan con mayor rapidez, Presentando un cuadro de somnolencia que evoluciona hacia el coma
 * <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">
 * H ****<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">ematoma epidural: **<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> es una acumulación o colección de sangre que ocurre entre la [|duramadre] que es la capa que rodea al [|sistema nervioso central] y el [|cráneo]. []

===<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">*Hemorragia subaracnoidea: <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; font-weight: normal; line-height: 115%;"> Es el volcado de [|sangre] o un sangrado en el área comprendida entre el cerebro y los delgados tejidos que lo cubren, llamada espacio subaracnoideo, donde normalmente circula [|líquido cefalorraquídeo] ===

===<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; font-weight: normal; line-height: 115%;">* <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Ictus Isquémico <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; font-weight: normal; line-height: 115%;">: Ictus Isquémico ocurre como consecuencia de la oclusión Aguda de vasos cerebrales, principalmente por Presencia de trombos o embolismo. ===

**<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">
 * <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">* ****<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Tumor **<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> **(Benigno y maligno):** Es un aumento patológico del volumen de los <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> tejidos, debido a una multiplicación de células la cual no es controlada y es muy progresiva. Estos tumores crecen de la glía o de las células de apoyo
 * <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">
 * Demencia: **<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">conjunto de signo y síntomas caracterizados por un deterioro global de las funciones cognoscitivas (memoria, capacidad de ejecución, razonamiento)
 * <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">
 * La enfermedad de alzhéimer: **<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Se trata de una enfermedad de evolución lenta acompañada de una perdida de neuronas corticales, que se caracteriza por una demencia progresiva, con pérdida de la memoria, disminución de la capacidad de realizar tareas rutinarias, desorientación en el espacio y el tiempo, cambios de la personalidad, y trastornos del lenguaje.
 * Hemorragias intraparenquimatosa: **<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Es un sangrado que se produce dentro de la sustancia cerebral, su causa más frecuente es la hipertensión arterial <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">, iniciando con un cuadroagudo de deblidad, perdfida de la sensibilidad.

HEMORRAGIAS HEMORRAGIA HEMORRAGIA

<span style="background-color: #000000; color: #0915f1; font-family: Jokerman; font-size: 16pt; language: es-CO;">


 * TRATAMIENTO**

<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Para llegar al proceso del tratamiento de un Hematoma subdural crónico (HSC) Tenemos en cuenta la intervención de Léon Perlemuter Quevauvilliers, quien nos plantea que e xisten principalmente dos tipos de tratamiento que se pueden llegar a suministrar para la eliminación del hematoma subdural crónico; Tratamiento médico asociado y el tratamiento neuroquirurgico:


 * __Tratamiento médico asociado:__** Se da una corrección de los trastornos de la hemostasis y una buena hidratación durante el postoperatorio resulta útil un tratamiento con corticoides.

__**Tratamiento neuroquirurgico**__: Teniendo en cuenta este tratamiento observamos que son varias las técnicas como la que va desde craniectomía hasta las mas novedosas incluyendo la neuroendoscopia. Entre las más nombradas encontramos:


 * <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> **Orificio de trépano con irrigación y sistema de drenaje cerrado**: <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Consiste en evacuar el hematoma, por medio de la realización de 2 orificios de trépano en el mayor grosor del hematoma, distantes entre sí, que coincidan con la cavidad del hematoma. Se abre la duramadre y la posible membrana del HSC, saliendo a presión el líquido hemático. Se lava abundantemente con suero salino (para reducir el contenido proteico de la cavidad). Se finaliza la intervención dejando sendos drenajes durante varios días. A veces esta intervención se realiza con anestesia local en donde el neurocirujano puede observar al paciente que ha entrado en una mala situación de conciencia (estupor o coma), va despertándose a lo largo de la intervención y mejorando clínicamente de forma ostentosa.


 * <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">*Craneotomía por twist-drill: **<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;"> Con anestesia local. Se labra un orificio con una broca de 3 mm en la región de mayor grosor del hematoma, por el que se introduce una sonda de pequeño calibre que se conecta a un sistema de drenaje cerrado, durante unas 36 horas <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">4 <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">.


 * Craneotomía + membranectomía:** Únicamente se utiliza en caso de reacumulación del hemato­ma subdural o hematomas sólidos o agudos. Se reseca la membrana externa y se evacuan todos los componentes del HSC. La membrana interna es respetada.

m


 * Tratamiento neuroendoscópico**: Se utiliza un endosco­pio flexible en el espacio subdural. Bajo continua irrigación con suero, inspeccionando la cavidad del hematoma y con microtijeras se fenestran y resecan las membranas, y el contenido es evacuado. Finalmente se deja un sistema de drenaje cerrado <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">2 <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">.


 * Trefina y marsupialización subtemporal:** Se realiza una trefina subtemporal de 3-4 cm, remoción de la membrana externa y del contenido del hematoma y finalmente mar­supialización de la cavidad con músculo temporal, lo cual provee una continua absorción del fluido residual <span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">2.

<span style="font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Después de la intervención quirúrgica llega el postoperatorio que puede ser, no obstante, tormentoso. Se debe, sobre todo, a que entra aire, tras evacuar el contenido líquido. Este aire se expande al aumentar la temperatura (de la atmósfera a la temperatura corporal), lo que puede aumentar la PIC, aparte de la irritación que produce en las membranas que rodean al cerebro. En personas de edad muy avanzada, en ocasiones se prefiere tratar médicamente el HSD. Se administran corticoides y se vigila con TAC secuenciales. En un porcentaje relativamente amplio, si no es grande el HSD, se consigue ayudar a la reabsorción del HSD sin necesidad de evacuación quirúrgica. Debemos saber que la intervención quirúrgica (cirugía) es el único tratamiento que puede remover la sangre de la duramadre pero en algunos casos no se puede intervenir el paciente quirúrgicamente, lo que conlleva a un tratamiento mediante medicamentos establecidos dependiendo a la gravedad del hematoma como lo son los corticoides teniendo en cuenta la constante vigilancia a través de TAC secuenciales; y otros medicamentos como son:

· Diuréticos: se suministra este medicamento con el fin de evitar que el cerebro del paciente se hinche. Esto puede ayudar a mejorar el flujo de sangre en el cerebro.

· Esteroides: Se administran con el fin de disminuir la inflamación, la cual se caracteriza por enrojecimiento, dolor e hinchazón.

· Anticonvulsivos: son medicados para controlar las convulsiones. Por otro lado se tiene en cuenta el reposo en cama ya que se hace necesario que el paciente descanse si tiene una pequeña cantidad de sangre en la duramadre, ya que para los médicos es más fácil ver al paciente con frecuencia y asi estar seguro de que ya no hay más sangrado.

<span style="background-color: #000000; color: #0b0ef4; font-family: Jokerman; font-size: 16pt; language: es-CO;">**CARACTERISTICAS** <span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt;">

1.- Se presenta en personas de edad avanzada o con trastornos que han llevado a una atrofia cerebral (alcoholismo, por ejemplo). El espacio entre cerebro y hueso ha aumentado de tamaño.

2.- Se requiere un traumatismo craneoencefálico, aunque no de gran intensidad. De forma que en muchas ocasiones es difícil registrarlo en la historia clínica o ha sido aparentemente muy banal, sin pérdida de conciencia.

3.- Hay un periodo de tiempo entre dicho TCE banal y la aparición de los síntomas, debido a la secuencia fisiopatológica que se produce: a) Movimiento del cerebro dentro de la cavidad craneal, por su diferente inercia. Esto provoca rotura de venas puente entre corteza cerebral y duramadre, que estaban previamente a ligera tensión por la atrofia cerebral. b) La hemorragia se detiene cuando llena el espacio subdural y aumenta la presión intracraneal algo por encima de la presión de la vena cortical rota. Esto no provoca síntomas, al coleccionarse la sangre en el espacio virtual subdural (no es una hemorragia subaracnoidea que produzca irritación meníngea). c) Posteriormente se inicia el proceso natural de lisis del coágulo. Aumentan las moléculas por fraccionamiento de proteinas. Esto aumenta la presión osmótica en el espacio subdural, por lo que se produce un paso de agua hacia la cavidad que contiene el hematoma. d) A medida que pasa el tiempo el hematoma es más líquido, con menor contenido celular y proteico, pero con mayor tamaño y presión. Esto produce compresión progresiva del parénquima cerebral. e) El aumento de la cavidad donde estaba el hematoma separa aun más el cerebro de la duramadre y puede haber rotura de otras venas, con lo que se agrava la secuencia fisiopatológica. f) Excepto que el hematoma haya sido mínimo, la naturaleza no va a poder reabsorberlo sin pasar por una situación de hipertensión intracraneal grave y déficit neurológico progresivo que puede incluso llevar a la muerte del paciente.

4.- La clínica es de cefaleas, demencia progresiva, alteración de la marcha e incontinencia de esfínteres. Posteriormente aparece disminución del nivel de conciencia y hemiparesia contralateral al hematoma. Por último va a existir una situación de hipertensión intracraneal grave con midriasis del mismo lado y entrada en coma.

5.- El diagnóstico se hace mediante TAC cerebral: Imagen uni o bilateral a nivel subdural, en forma de semiluna. Puede ser hiper, iso o hipointensa dependiendo del tiempo desde al TCE y de la cantidad de hematíes (hemoglobina) que exista aún en el hematoma). A medida que transcurre el tiempo la imagen tiende a ser menos densa.

6.- El tratamiento es quirúrgico. Se puede hacer con anestesia local y consiste en la realización de dos orificios de trépano (frontal y parietal) con la finalidad de evacuar el hematoma y lavar con suero hasta que desaparezcan los residuos hemorrágicos. Se dejan drenajes durante 2-3 días, que facilitan la salida del resto de la colección hemática y permiten la progresiva expansión del cerebro.

<span style="background-color: #000000; color: black; display: block; font-family: Jokerman; font-size: 18pt; language: es-CO; text-align: center;">**¿ES POSIBLE LA REHABILITACIÓN NEUROLÓGICAMENTE?** <span style="background-color: #000000; color: #0b0ef4; display: block; font-size: 18pt; text-align: center;">¿ES POSIBLE LA REHABILITACIÓN NEUROLÓGICAMENTE?

<span style="color: black; font-family: 'Maiandra GD','sans-serif'; font-size: 12pt; line-height: 115%;">Pocos hematomas subdurales crónicos se curan por sí mismos con el tiempo. Éstos usualmente requieren de neurocirugía, particularmente en caso de presentarse desplazamiento cerebral significativo, problemas neurológicos, convulsiones o dolor de cabeza crónico. Algunos hematomas subdurales crónicos recurren después del drenaje y posiblemente se deba realizar una segunda cirugía. Es raro que el HSC se reproduzca y precisa una segunda intervención. Se da sobre todo en casos de importante atrofia cerebral, en la que el cerebro no es capaz de expandirse de nuevo hasta alcanzar la duramadre. Aunque el HSD, tanto agudo como crónico, son un proceso relativamente simple y de tratamiento quirúrgico no complejo, pueden llegar a tener mal pronóstico en cuanto a capacidad de llevar a la muerte al paciente o a un deterioro grave de sus funciones intelectuales y neurológicas. Por lo tanto de lo anterior inferimos que en algunos casos la intervención neurológica ayuda a la rehabilitación del paciente que ha presentado un hematoma subdural crónico pero en otras ocasiones puede volver a reproducirse el hematoma y tener un mal pronóstico.

<span style="background-color: #050101; color: #0414b9; font-family: Jokerman; font-size: 14pt; language: es-CO; letter-spacing: 3pt; textshadow: auto;">** BIBLIOGRAFIA **

<span style="color: black; font-family: 'Comic Sans MS'; font-size: 12pt; font-weight: normal; line-height: 115%;">
 * CAMBIER Jean, MASSON Maurice, H. DEHEN. “Neurología”. Pág. 438.
 * ** NAVARRO GÓMEZ María Victoria. Enfermería médico-quirúrgica: necesidad de movimiento.pag.210
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 * FRED F. Ferri Ferri consultor clínico 2006-2007: “Claves diagnosticas y tratamiento” MATTSON Daniel (aporte). Pag.389


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 * VELASCO. Manuel. “Cirugía y Cirujanos”.Dr. GUEVARA DONDÉ Jaime E. "Resolución Espontanea de un Hematoma Subdural Crónico". Volumen 68, #.1, enero-febrero 2000.