TRASTORNO CON DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH)



AUTORES

Angélica Acosta, Astrid Canchila y María Gladys Parra

La wiki cumple con las expectativas esperadas del trabajo con respecto al contenido de la información, cumplen con toda la información solicitada de la misma; nos falta es más creatividad para la presentación de toda la información- NOTA: 4,6... Quedaron debiendo información más científica e información de revistas, además no leyeron lo que yo he publicado al respecto jajajajaja...

INTRODUCCIÓN

A través del siguiente informe se pretende dar a conocer el trastorno de TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) los efectos causales a nivel neurológico y las posibles soluciones plantadas por la neuropsicología moderna.
Hablaremos acerca del trastorno como tal y en qué consiste, las causas que lo generan, los síntomas que presenta una persona con esta patología, lo que se debe tener en cuenta a la hora de diagnosticar a una persona con este trastorno, los déficits que se presenta a nivel neurológico, los tratamientos con los que contamos en nuestra actualidad y las posibles rehabilitaciones a nivel neurológico.



DEFINICIÓN

Es un trastorno que se inicia en la infancia y se caracteriza por dificultades para mantener la atención, hiperactividad o exceso de movimiento e impulsividad o dificultades en el control de los impulsos, que se presenta de manera más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.

El TDAH se ubica en la clasificación de los trastornos mentales del APA (Asociación Americana de Psiquiatría), en el apartado de trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador (DSM IV, cuarta edición del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 1994).
Algunos autores definen el TDAH como un “déficit para inhibir la conducta prepotente” (Barkley 1995).
Según el DSM IV este trastorno también es considerado como un comportamiento propio de la edad en niños activos, retraso mental, situaciones de ambiente académico poco estimulante y sujetos con comportamiento negativista desafiante.
Esta patología que afecta a aproximadamente uno de cada veinte niños en el Reino Unido. Los niños con TDAH son excesivamente inquietos, impulsivos y distraídos y tienen dificultades en casa y en la escuela.

Por otro lado tenemos que es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por niveles de desarrollo mental inapropiados de la inatención, impulsividad y/o hiperactividad, que da como resultado la discapacidad funcional crónica en todos los entornos
( American Psychiatric Association, 200 ). Este trastorno está acompañado de manifestaciones cognitivas y conductuales que suelen que suelen presentarse durante la niñez.
Se encuentra en la lista de trastornos del DSM IV bajo los siguientes códigos:
314.01 trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo.
314.00 trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención.
314.01 trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado.

En la clasificación internacional de enfermedades, decima edición (CIE-10; World Health Organization, 1992//) se lista el TDAH bajo el código F90 “trastorno hipercinético” y F90.0bajo “alteración de la actividad y la atención”.
Este trastorno ocurre con más frecuencia en hombres que en mujeres y su proporción va de 2:1 hasta de 6:1 (Biederman, López, Boellner y Chandler, 2002). Aunque es más común en niños que en niñas, el impacto actual del TDAH puede ser más grave en las niñas. Algunos expertos han postulado que las niñas no muestran los mismos problemas de conducta abierta o conductas disruptivas como lo hacen los niños. Esto en parte puede explicar que haya menos pacientes mujeres en los servicios de salud mental simplemente porque sus problemas conductuales no son tan molestos para los otros. En los últimos años, ha habido un incremento significativo en la prevalencia documentada del TDAH entre mujeres. Algunos expertos lo han atribuido a una identificación más cautelosa de los subtipos específicos del trastorno, en especial el subtipo de la distracción primaria (Barkley, 2006).
Casi siempre el TDAH se presenta en los primeros años de vida y es un trastorno crónico que sitúa a los niños y adolescentes en un riesgo mucho más alto de que el de tener dificultades académicas, conductuales y sociales. Este trastorno persiste hasta la adultez, aunque se disminuye o inhibe parte de la conducta inicial.

También los que médicos e investigadores denominan como TDAH, es un grupo de conductas que representan la vía final común de una serie de problemas biopsicosociales heterogéneos que afectan de 3 a 5 % de todos los niños en edad escolar.
Se puede definir también como un síndrome neuroconductual común que tiene serias consecuencias para los niños afectados y su familia, este trastorno presenta las siguientes características clínicas generales:
Hiperactividad motora
Baja tolerancia a las frustraciones
Inatención
Continuo cambio de actividades
Fácilmente irritable
Impaciente

Por lo anterior podemos inferir que es un desarrollo inapropiado de los síntomas de inatención, impulsividad, hiperactividad y que se trata de un trastorno que se inicia en la infancia, aproximadamente a la edad de 6 años, que se extiende a lo largo de la adolescencia y perdura en muchos casos hasta la edad adulta ( Ramos-Quiroga et al., 2005a ).



ETIOLOGÍA

La etiología es variable se considera que intervienen factores genéticos, prenatales, perinatales y ambientales y estudios más recientes apuntan hacia alteraciones a nivel de neurotransmisores.
A continuación mencionaremos algunas de estas causas:


1. Existe un consenso mayoritario que acepta que es un trastorno de origen neurobiológico y muy probablemente de transmisión genética lo cual se verifica en los estudios realizados con familiares de niños con TDAH.

2. Otros piensan que el origen de este trastorno no solo se da por factores genéticos sino que se presenta también por factores de riesgo perinatales como el tabaco, el alcohol, las drogas consumidas durante el embarazo y la exposición a altos niveles de plomo en la infancia temprana, las cuales acarrean complicaciones en el momento del parto dando lugar a lesiones cerebrales, especialmente en las zonas prefrontales proporcionando así el 20%-30% de los casos de niños con TDAH.

3. Desde el punto de vista bioquímico, la hipótesis que prevalece es una disminución funcional de la dopamina, la norepinefrina.

4. El TDAH puede ser causado por alteraciones en el sistema de neurotransmisión de serotonina con una tendencia a experimentar alteraciones psicosociales. Los investigadores por escrito en la revista de acceso abierto de BioMed Central del comportamiento y las funciones cerebrales encontraron que las conductas de TDAH en niños y adolescentes fueron asociados con las interacciones entre la actividad de la serotonina baja y alta y culpa en relación con los conflictos entre los padres.

Los estudios biológicos actuales plantean que los niños que presentan TDAH presentan un desbalance bioquímico o niveles bajos en los neurotransmisores que tienen como función controlar el sistema atencional y lo cual se debería a una deficiencia o disfunción en la maduración cerebral. Según PICHARDO hay un déficit a nivel de las catecolaminas; según el FOWLER ET AL. 1992, hay un déficit de dopamina en las regiones criticas del cerebro, lo cual va afectar la eficiencia con la que el cerebro regula la conducta, por lo cual se supone que hay una mejoría al consumir estimulantes como las anfetaminas.
Hay factores que han demostrado su influencia en la falta de atención y la actividad motora excesiva como lo son:


EL FACTOR NEUROLOGICO:

Pruebas neurológicas actuales no permiten identificar un mal funcionamiento cerebral que se encuentre asociado de manera exclusiva al TDAH, según GARCIA Y MAGAZ 2000; de tal manera que los niños que presentan este trastorno no tienen síntomas claros de haber sufrido lesiones cerebrales, y los que presentan un daño cerebral constatado, solo un porcentaje de ellos tienen TDAH, según MORENO, 1995.
Aunque hay que tener en cuenta que una lesión cerebral origina ciertos efectos que dan lugar a múltiples trastornos psicológicos y psiquiátricos: de ahí las investigaciones hechas para ver que relación presenta con los pacientes con TDAH.


FACTORES GENETICOS:

Este es un factor muy relevante en la explicación de este trastorno. Estudios realizados recientemente muestran la importancia de la transmisión genética del trastorno hipercinético. Una de las causas seria una alteración en el metabolismo de la dopamina, noradrenalina y posiblemente también en la serotonina. Esto se trata de neurotransmisores del sistema nervioso central que tienen funciones reguladoras de emociones y conductas.

FACTORES PRENATALES:

El síndrome alcohólico fetal que va de la mano con la hiperactividad, impulsividad, desatención y anomalías físicas, en las mujeres que durante el embarazo estuvieron ingiriendo altas dosis de alcohol.
A esto se le añade también el habito de fumar durante el embarazo, el cual puede producir anoxia fetal y bajo peso al nacer, que iría relacionado con problemas de hiperactividad, aunque estas complicaciones no afectan por igual a todos los niños prematuros o con bajo peso al nacer, por lo que seria considerado como uno de los factores predisponentes, ya que hacen al niño mas vulnerable a la influencia negativa de otras variables ambientales


ADITIVOS ALIMENTARIOS:

La ingesta de conservantes, colorantes potencializadores del sabor, que constituyen elementos añadidos a muchos productos alimentarios infantiles, han sido objeto de estudios, en donde se ha concluido que no constituyen una causa significativo del TDAH, pero si en niños muy pequeños y con cierta hipersensibilidad hacia estos, al igual que los estudios realizados con el azúcar.
Cabe señalar que ninguno de estos factores confirma por separado como responsable único del trastorno.
Se cree que la extendida conceptualización del TDAH en adultos tiene una etiología similar que en la infancia, aunque se les diagnostico y trató hasta la adultez. Las consideraciones etiológicas que presentaremos a continuación muestran que el trastorno está presente tanto en niños como en adultos.


1.
SEGÚN LA HIPÓTESIS DE
FARAONE (2004), los efectos combinados de múltiples genes, que están por identificarse, contribuyen al TDAH. Los parientes consanguíneos de los afectados por el TDAH, tienen más probabilidades de desarrollar el trastorno si se los compara con parientes no consanguíneos de los afectados por el TDAH tiene más posibilidades de presentar síntomas del trastorno que los estudiados en las muestras psiquiátricas o en la población en general (Cook, 2000). Los genetistas moleculares han identificado los genes del sistema receptor de dopamina como genes candidatos para el desarrollo del TDAH, mientras que un menor número de estudios abordan el riesgo genético relacionado con los receptores de norepinefrina (Hudziak, 200). Barkley, (1998b) cree que los factores neurológicos y genéticos son los principales determinantes de este trastorno, pero advierte que hasta ahora gran parte de las investigaciones no han mostrado causalidad.

2.
TORE Y COLABORADORES (1997) indican que las anormalidades craneales que aparecen en el ultrasonido de los niños se asocian con un incremento del riesgo de presentar TDAH a los seis años de edad. En 252 niños con TDAH y 231 controles, Mick, Biederman, Prince, Fischer, y Faraone (2002) encontraron que la posibilidad de que las personas con TDAH hubieran tenido un bajo peso al nacer en tres veces mayor en comparación con los controles.

3
. FATORES PSICOLOGICOS Y BIOLOGICOS: Arnsten (1999) dio una explicación de particular importancia acerca de los medios por los cuales el stress puede afectar la neuroquímica de la corteza prefrontal. Esta corteza se asocia con la planeación, el pensamiento y el control que los niños pueden ser capaces de ejercer sobre sus conductas. Rickel y Becker-Lausen (1997) dan una descripción visual de las interacciones reciprocas entre la crianza y la educación infantil restrictivas, y otras influencias ambientales, así como resultados conductuales que también incluyen el TDAH. Este modelo propuesto por estos dos autores muestra las distintas vías a través de las cuales los diversos componentes ambientales afectan el desarrollo de los niños.


EPIDEMIOLOGÍA

Es una patología bastante frecuente, hasta un 4 por 100 ( del 3 al 6 por 100) de los niños pueden padecerla
Surge en niños en edad escolar, hacia los 7 años
Existe una mayor incidencia en varones que en mujeres
Aunque no esta claro el porque de esta distribución por sexos, los niños tienen un mayor riesgo de padecer esta enfermedad, hasta 5 veces mas que las niñas
Se ha comprobado una asociación de esta entidad con trastornos del animo, apareciendo de manera mas frecuente en niños con rasgos depresivos, tendencia a la tristeza, etc.



SÍNTOMAS

El TDAH presenta tres síntomas, los cuales interfieren de forma significativa en la vida de la persona.

1. Dificultades de atención y concentración

· Dificultad para establecer un orden en sus tareas o pequeñas responsabilidades en casa.
· Le cuesta "ponerse en marcha" (para vestirse, hacer los deberes,...), ya que se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes.
· Presenta problemas para mantener la atención hasta finalizar sus tareas y tiende a dejar una actividad por otra al poco rato de haberla empezado, dejando varias inacabadas.
· Pierde u olvida cosas necesarias (agenda, abrigo, bufanda, cartera, juguetes,...).
· Parece no escuchar cuando se le habla, tiene dificultades para seguir la conversación adecuadamente, así como para seguir las normas de un juego o actividad propuesta, o para obedecer ya que no está atento cuando se da la orden.
· A menudo olvida sus obligaciones cotidianas (cepillarse los dientes, recoger la ropa,...).
· Puede tener problemas para seleccionar lo que es más importante, comete errores por descuido en las tareas escolares u otras actividades, al no prestar suficiente atención a los detalles.
· Dificultades para prestar atención a dos estímulos alternativos o simultáneos (por ejemplo escuchar al profesor y tomar notas al mismo tiempo,...)
· Con frecuencia evita o se resiste ante tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido y/o un grado de organización elevado.
· Barkley enfatiza los problemas que tienen para demorar la gratificación y para resistir la distracción entre los principales determinantes de las dificultades de atención. Según sus propias investigaciones, estos niños se aburren más rápidamente con su trabajo y sienten una mayor atracción por los aspectos más gratificantes o divertidos de cualquier situación, por lo tanto se distraen con gran facilidad interrumpiendo su tarea para dedicarse a lo gratificante sin finalizar lo importante.


2. Impulsividad

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Este síntoma equivale a una falta de autocontrol o incapacidad para inhibir la conducta, presentan dificultades para inhibir-parar la respuesta espontanea. Tienen dificultades tanto para controlar su conducta como para controlar sus emociones (cuando se enfadan no controlan la rabia), como para controlar sus pensamientos (organizarlos, callar algunos..)
La impulsividad puede dar lugar a pequeños accidentes (golpes, romper cosas,...) así como a incurrir en situaciones altamente peligrosas por falta de consideración de los riesgos asociados.
Principalmente implica las siguientes dificultades:
· A menudo tiene dificultades para pensar antes de actuar .
· Se precipita en el habla diciendo cosas en momentos poco oportunos o respondiendo a preguntas incluso antes de que se le hayan acabado de formular.
· Poco previsor, falta de planificación (por ej. se ponen a hacer los deberes sin tener el material).
· Interrumpe o se inmiscuye a menudo en las conversaciones, juegos o actividades de los demás.
· Se muestra impaciente, con dificultades para aplazar la gratificación inmediata.


3. La hiperactividad


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Es una actividad excesiva o inapropiada, ya sea motora (de movimiento) o vocal (hacer ruiditos constantemente con la boca, tararear...). Por actividad inapropiada se entiende por ejemplo moverse (aunque no sea en un grado muy intenso pero si muy constante) en momentos que se requiere estar quieto. Se diferencia de la conducta simplemente "activa" que muestran algunos niños, jóvenes y adultos en el sentido de tratarse - en términos generales - de inquietud no dirigida a fines concretos y productivos, causando problemas de adaptación significativos al niño que padece el trastorno.
La hiperactividad es el síntoma más llamativo (que no significa que sea el más importante) del trastorno y por el cual la mayoría de veces los profesores alertan a los padres.

Las principales manifestaciones de hiperactividad son:
· Movimiento frecuente de pies y manos (balancear el pié, dar golpecitos con el lápiz o los dedos, jugar con pequeños objetos...)
· Se mueve con frecuencia en su asiento (cambiando de postura, balanceándose,...), a menudo se levanta en situaciones donde debería permanecer sentado .
· Le cuesta entretenerse o dedicarse a actividades tranquilas (acostumbran a tener preferencia por juegos y actividades movidas).
· Con frecuencia va de un lugar a otro sin motivo aparente, a veces corre o salta en situaciones poco apropiadas. Puede verbalizar sensación de inquietud interna a pesar de ser capaz de estarse quieto.
· Habla excesiva (no pueden callar en clase...) Hacen ruiditos con la boca o tarareo.

El niño pequeño con TDAH puede estar en constante movimiento, saltando por todas partes, incapaz de sentarse y estar quieto para escuchar cuentos o en las comidas, pero puede parecer pegado al asiento cuando se trata de ver la televisión o jugar a videojuegos.es usual que el niño en la escuela habla mucho, también es usual que el niño tome cualquier objeto y lo manipule de varias maneras y desarme el mismo. La hiperactividad franca tiende a declinar con la edad, los adolescentes pueden aparecer solamente intranquilos. Los niños que presentan el tipo de TDAH carente de atención pueden parecer menos activos de lo normal y lentos de movimientos.

Según Karen y wander dicen que los síntomas centrales y problemas relacionados se producen continuamente y se manifiestan en diferentes combinaciones y dentro de contextos sociales, académicos y familiares específicos.

Uno de los problemas mas frecuentes que encontramos en este trastorno es:


La Falta De Atencion:
Los niños que tienen dificultades para regular los procesos de atención a menudo presentan una capacidad de atención breve, además de ser poco persistente y distraerse con facilidad. Es posible que tenga somnolencia o dificultad para pasar de una actividad preferida a otra que les guste menos. No parecen escuchar o atender a convenciones sociales y a menudo parecen inmaduros .requieren mas supervisión y refuerzo que otros niños en la escuela son olvidadizos ,desorganizados ,prestan una atención superficial a detalles importantes, se fatigan mentalmente con rapidez y controlan mal el tiempo ,lo cual les conduce a resultados marcadamente inconscientes.



CRITERIOS DE DIAGNOSTICO

Los diagnósticos deben realizarlos preferentemente un equipo multidisciplinar integrado al menos por un psiquiatra, un psicólogo clínico entre otros que tengan conocimientos sobre el TDAH. Los padres y profesores habitualmente detectan problemas y los profesionales establecen el diagnóstico.
Es necesario recoger una historia clínica detallada con una o más personas significativas. En los niños, niñas y adolescentes, los padres son muy valiosos; En los adultos, los parientes cercanos y los cónyuges son muy útiles.

Los antecedentes familiares deben apuntar la existencia de casos similares en parientes cercanos, a menudo uno de los padres.asi podemos decir que el factor hereditario cumple un papel muy importante a la hora de dar un diagnostico. Fundamentalmente, el diagnóstico se basa en una evaluación a nivel médico, psicológico y pedagógico orientada respectivamente a determinar las condiciones físicas del niño, su estado emocional, sus capacidades y su nivel de aprendizaje. Con todo esto se podrá descartar que las dificultades de comportamiento o/y rendimiento escolar se deban a otros causas distintas del TDAH.

Es primordial utilizar diferentes instrumentos diagnósticos como cuestionarios, entrevistas clínicas, pruebas y si es posible la observación directa del niño en la misma escuela. Actualmente no existen pruebas ni biológicas ni psicológicas que establezcan el diagnóstico, éste se establece por criterio clínico, como ya se menciono, pero los instrumentos de evaluación complementan y aportan información.

No hay que dejar de lado que el diagnostico debe cumplir Principalmente los criterios del DSM-IV , que son los criterios diagnósticos establecidos por la Academia Americana de Psiquiatría (1994) o del CIE-10 (1992) que son los reconocidos y establecidos por la OMS, ambas clasificaciones están reconocidas internacionalmente.

Este diagnostico también lo pueden diagnosticar psiquiatras infantiles, pediatras del desarrollo o de la conducta o neurólogos conductuales.
A manera de de ilustración, Tannock y Brown (2000) recomienda los pasos que se presentan a continuación para evaluar la posibilidad de TDAH:

1. Obtener el historial familiar y de desarrollo del niño para encontrar correlatos y riesgos de un trastorno del aprendizaje.

2. Recolectar valoraciones asignadas por maestros y académicos acerca del progreso académico en las diversas áreas.

3. Evaluar trastornos del aprendizaje a través de los métodos recomendados que incluyan la evaluación neuropsicológica psicoeducacional.

4. Examinar diagnósticos comórbidos que también puedan incluir depresión, ansiedad o baja autoestima.

Este autor también argumenta que los médicos deben evaluar de manera constante los múltiples tipos de trastornos del aprendizaje en pacientes con TDAH.
También resaltan la importancia de que al menos 6 de los síntomas persistan durante 6 meses hasta el grado de resultar una mala adaptación y una inconsistencia con el grado de desarrollo del paciente.


OTROS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y PRESENTACIONES CLÍNICAS

El TDAH es un diagnostico definido por grupos de síntomas conductuales. Las formulaciones diagnosticas mas aceptadas para el TDAH se exponen en el Manual Diagnostico y Estadístico (DSM) de la American psychiatric association, que se revisa periódicamente. Desde 1980, con la publicación del DSM III, la falta de atención la hiperactividad y la impulsividad son las dimensiones diagnosticas centrales.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CENTRALES

El DSM IV (1994) define a la falta de atención y a la hiperactividad con impulsividad como las dimensiones centrales del TDAH. Para cada una de estas dimensiones existen 9 síntomas. El diagnostico del DSM IV requiere que el inicio sea antes de los 7 años de edad, que los síntomas hayan estado presentes durante seis meses o mas, que haya penetrancia de los síntomas a través de dos o mas grupos, que la frecuencia e intensidad sea mayor que la observada en niños con estado de desarrollo comparable, y que los síntomas ocasionen alteración importante en el funcionamiento. Se requieren de 6 a 9 de los síntomas de cada una de las dimensiones para realizar el diagnostico.

El diagnostico de TDAH con este modelo incluye al subtipo de desatención predominante (6 o mas de los síntomas de falta de atención), al subtipo hiperactivo impulsivo predominante (6 o mas de los síntomas hiperactivos impulsivos), y un subtipo combinado (6 o mas de los síntomas de ambas dimensiones). Una categoría de TDAH y NE (no especificado), se ve en niños con problemas importantes que se quedan a un paso de cumplir con los criterios diagnósticos completos.

Se proponen otros subtipos de TDAH fuera del modelo del DSM, incluidos los basados en genética familiar, perfiles cognitivos y subtipos alineados con la comorbilidad, que tienen implicaciones importantes respecto al pronóstico y a la planeación de las intervenciones.

El Diagnostic and Statistical Manual for Prymari Care Practitioners (Manual Diagnostico y Estadístico para Profesionales de atención primaria; DSM – PC) es un intento reciente por reconocer la naturaleza del desarrollo y la dimensión extensa de muchos de los trastornos bioconductuales.
Los síntomas descritos en el DSM IV se describen en el DSM – PC como un proceso continuo que va desde la variación en el desarrollo (variantes en la conducta que no producen alteraciones funcionales) a los problemas (conductas problemáticas, que se quedan a un paso de cumplir con los criterios diagnósticos de los trastornos correspondientes) y a los trastornos (los cuales cumplen con todos los criterios para hacer el diagnostico).


SUBTIPO DE DESATENCION:
A los niños y adolescentes con el subtipo de TDAH de desatención predominante, a menudo se les describe como “en el espacio”, “perdidos en la niebla”, de movimientos lentos, distraídos y “soñadores”. Su velocidad cognitiva es lenta, ante los padres y maestros se ven como si procesaran la información muy despacio. Es frecuente que en este subtipo haya trastornos del aprendizaje, así como los problemas con el procesamiento visual y auditivo, al igual que angustia y depresión.

SUBTIPO IMPULSIVO – HIPERACTIVO:
Este subtipo se presenta con inquietud, dificultad para permanecer sentado y tendencia a la desorganización. Con frecuencia se observa que los niños actúan con inmadurez, tienen poco sentido de los límites físicos y son beligerantes. Más que depresión o angustia, en este subtipo es más común la tendencia a las conductas alteradas, como oposición, desafío y otras mas serias. El desarrollo académico no es problemático para los niños con TDAH impulsivo – hiperactivo predominante. Aunque se dice que este subtipo prevalece más en los niños que en las niñas (en una relación aproximada de 4:1), las diferencias genéricas en todos los subtipos tal vez estén exageradas

Este diagnostico también lo pueden diagnosticar psiquiatras infantiles, pediatras del desarrollo o de la conducta o neurólogos conductuales.
A manera de de ilustración, Tannock y Brown (2000) recomienda los pasos que se presentan a continuación para evaluar la posibilidad de TDAH:
1. Obtener el historial familiar y de desarrollo del niño para encontrar correlatos y riesgos de un trastorno del aprendizaje.
2. Recolectar valoraciones asignadas por maestros y académicos acerca del progreso académico en las diversas áreas.
3. Evaluar trastornos del aprendizaje a través de los métodos recomendados que incluyan la evaluación neuropsicológica psicoeducacional.
4. Examinar diagnósticos comórbidos que también puedan incluir depresión, ansiedad o baja autoestima.

Este autor también argumenta que los médicos deben evaluar de manera constante los múltiples tipos de trastornos del aprendizaje en pacientes con TDAH.
También resaltan la importancia de que al menos 6 de los síntomas persistan durante 6 meses hasta el grado de resultar una mala adaptación y una inconsistencia con el grado de desarrollo del paciente.



DÉFICIT NEUROLÓGICO







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En el déficit neurológico tenemos que el cerebro de los individuos afectados por este trastorno muestran una actividad atípica, lo cual se ha demostrado utilizando tomografía PET.

Se observa un déficit en la acción reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores como la dopamina y noradrenalina, a nivel de la corteza pre frontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). El neurotransmisor serotonina también estaría implicada, sobre todo debido a su rol en el control de los impulsos, mediado por su acción sobre el eje meso límbico-cortical.

En adultos con TDAH, se encontró una disminución del 8,1% en el metabolismo cerebral de la glucosa.
Se han realizado estudios utilizando resonancia magnética funcional durante la realización de pruebas que requieren un esfuerzo cognitivo para el paciente, se ha observado que en los sujetos normales se activa la corteza cingulada dorsal anterior, mientras que frente a la misma exigencia los que tienen TDAH activan zonas secundarias fronto estriadas.

En cuanto a los hallazgos neuroanatómicos, se han encontrado menor volumen cerebral en áreas prefrontales y pre motoras, así como también en el vermis cerebeloso en pacientes que tienen TDAH.



COMORBILIDADES


TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE:
Se
caracteriza por un patrón de comportamiento hostil y desafiante, tal como discusiones o desobediencia y oposición a las figuras de autoridad, más grave y frecuente que el esperado por edad y sexo.

TRASTORNO DISOCIAL:
El trastorno disocial es un patrón de comportamiento en el que se violan reiteradamente los derechos básicos de los demás y se transgreden importantes normas sociales, tales como agredir a personas o animales, destruir deliberadamente propiedades o robar. El TDAH más la coexistencia del trastorno de conducta contribuye a los problemas que se plantean en la sociedad tales como el embarazo de adolescentes, la violencia y la criminología.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO:
E
s un trastorno depresivo en algún momento de su vida. El 10% intentará suicidarse y el 5% morirá por suicidio o por lesión accidental.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
De un 20 a un 25% presentan algún trastorno de ansiedad de manera conjunta al TDAH.

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE:
Aproximadamente el 26% reunirán los criterios de gravedad clínica para ser diagnosticados de un trastorno de lectura, de la expresión escrita o del cálculo.

Como sugiere su nombre, las personas con trastornos del aprendizaje tienen mas dificultad que la normal para adquirir capacidades académicas especificas. Aunque tal afección se sospecha por los informes escolares, cada uno de estos diagnósticos se debe integrar con base en una prueba estándar individualizada. En el DSM – III – R estas alteraciones se denominaban trastornos de las habilidades académicas y se codificaban en el eje II; en el DSM – IV se codifican en el eje I.
Trastorno de la lectura: Las habilidades para la lectura se desarrollan en el paciente con lentitud.
Trastorno del calculo: Sus capacidades para las matemáticas son notablemente menores que las esperadas según la edad del paciente
Trastorno de la expresión escrita: Las habilidades para la escritura se desarrollan con lentitud.
Trastorno del aprendizaje No Especificado: esta categoría se usa para aquellos trastornos del aprendizaje, tales como de la ortografía, que no reúnen los criterios para el diagnostico de las alteraciones previas
Problema académico: Este código V se usa cuando los problemas escolares son el objetivo del tratamiento.


TRASTORNO DE TICS O SÍNDROME DE LA TOURETTE:
Alrededor del 70% de personas que presentan el síndrome de Tourette que es caracterizado por la emisión repetida de tics motores o verbal múltiples padecen TDAH.

ABUSO DE SUSTANCIAS:
Son el grupo de TDAH más trastorno de conducta añadido los que tienen mayor riesgo de sufrirlo, según Barkley y Fisher, 1998. El 40% de adolescentes con TDAH según Biederman, 1997, reunían criterios de dependencia o abuso de sustancias.


TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN:
En menor medida, algunos niños con TDAH presentan alteraciones significativas del desarrollo del lenguaje expresivo, o receptivo-expresivo (verbal y gestual).

Los trastornos de la comunicación, al igual que el grupo del aprendizaje se desplazo del eje II en el DSM – III – R al eje I en el DSM – IV.
Trastorno del lenguaje expresivo: Los pacientes tienen vocabulario limitado o problemas para integrar oraciones con una gramática correcta.
Trastorno mixto del lenguaje receptivo – expresivo: El paciente tiene los problemas ya mencionados, además de otros para la comprensión de palabras u oraciones.
Trastorno fonológico: El desarrollo del lenguaje es lento para la edad o dialecto del paciente.
Tartamudeo: Existe interrupción frecuente de la fluidez normal del lenguaje.



TRATAMIENTO

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El tratamiento a utilizar es multimodal es decir que intervienen varios profesionales clínicos, profesores, padres y el propio sujeto que sufre TDAH.
Así tenemos que se requieren de varias intervenciones como lo son:

· Intervención psicológica
· Intervención educativa o escolar
· Intervención farmacológica
· Entrenamiento a padres
· Alimentación


Para el tratamiento se hace una alianza terapéutica donde hace parte primordialmente el niño o el adulto que padece el trastorno, el personal escolar etc.
Esto tiene un impacto sustancial en el cumplimiento de las recomendaciones.

Es importante tener en cuenta que cuando se desarrolla un plan de tratamiento multimodal que integre intervenciones conductuales, emocionales, académicas, y medicas, se deben tener en cuenta las características de cada niño.


INTERVENCIONES CONDUCTUALES:
La modificación de la conducta implica la aplicación sistemática de técnicas especificas que van dirigidas a los patrones de conducta mal adaptada en casa o en la escuela.
Esta intervención incluye asesoramiento sobre el efecto dl TDAH en la conducta y la respuesta a la disciplina.


TRATAMIENTO COMBINADO:

Es aquel tratamiento que consiste en tratamiento de conductas y además con medicación es más eficaz así que cuando se aplica solo y es mejor si esta un medico haciendo regularmente su supervisión. Sin embargo la terapia conductual en un entorno estructurado puede permitir l empleo de una dosis menor de metilfenidato, además los estudiaos han demostrado que la eficacia de los medicamentos estimulantes tiene una corta duración.


INTERVENCIONES EMOSIONALES:
Las intervenciones emocionales se centran en aspectos psicológicos, emocionales, sociales y familiares para mejorar la adaptación y el funcionamiento psicosocial de los niños y de los familiares. el objetivo principal es conservar la autoestima.

INTERVENCIONES ACADEMICAS:
Esta es muy importante ya que por decirlo de algún modo este es el segundo hogar de los niño y por ende la parte en donde ellos pasan la mayor parte del tiempo, es así como los maestros deben brindarle mucho apoyo. Comprenderlo y sobretodo tenerles mucha paciencia a estos niños.

Los maestros deben de sabe que deben explicarle de modo mas fragmentado a estos y que como su procesamiento es lento deben de explicarle varias veces; de igual manera tienen que prepara las clases de manera que sea llamativa para ellos y de esta manera puedan fijar su atención.


INTERVENCIONES MÉDICAS:
Para las enfermedades los fármacos utilizados se debe primero antes de formular hacer un recuento de todo el organismo ara ver como esta, hay que revisa la nutrición, adecuación el sueño y el ejercicio.

Cuando los síntomas están teniendo efectos negativos significativos sobre la capacidad del niño para funcionar académica y socialmente, se debe considerar el empleo de medicación al menos como un componente de tratamiento inicial.

La medicación es la única forma de tratamiento que puede cambiar la capacidad del niño para controlar sus conductas aberrantes, al menos a corto plazo.
Esta mejoría es la capacidad para comportarse adecuadamente tiene a menudo un poderoso impacto positivo en su autoestima, que debe considerarse el objetivo primario de esta forma de tratamiento.

Aun sigue los psicoestimulantes constituyendo la primera línea de medicamentos para el TDAH.


MEDICAMENTOS ESTIMULANTES:

Los medicamentos estimulantes se han estudiado extensamente durante los últimos 60 años y se ha demostrado que es un tratamiento seguro y altamente eficaz para el TDAH.

Entre los medicamentos estimulantes encontramos:

1. Metilfenidato
2. Destroanfetamina
3. Capsula de 5, 10,15 mg
4. Sales mixtas de anfetamina
5. Pemolina
6. Comprimidos masticables de 37,5mg


INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA:
Es importante la intervención psicológica ya que esta nos ayuda de tal manera que sea mejor el uso de procedimientos conductuales, de autocontrol de la rabia y autoinstruccionales, con el objetivo de fomentar el autocontrol y el pensamiento reflexivo.

También es importante el entrenamiento en habilidades sociales y en técnicas para mejorar la autoestima. Los niños y adolescentes que presenten trastornos de aprendizaje o fracaso escolar además requerirán de un abordaje psicopedagógico preferentemente individual o en pareja
.

Las personas con TDAH tienen dificultades en el control de la conducta y de las emociones, para conseguir un control de la conducta primero debe existir un control externo de la misma ya que éste es el proceso natural de adquisición del control de uno mismo, este control externo es el que se intenta fomentar mediante el uso adecuado de estrategias educativas, que padres y maestros deben aplicar con coherencia y persistencia. Con el paso del tiempo este control externo se interioriza y el niño adquiere mayor autocontrol, pues le aporta mayores beneficios en cuanto a adaptación familiar, social o académica. Con el manejo de contingencias se facilita el control externo de la conducta, para que la persona viva las ventajas de este control como lo son recibir aprobación social, incremento de la sensación de auto eficacia y aumento de la autoestima. Y se motive para ejercerlo de forma autónoma.

Se ve también en las personas con TDAH Nueva psicosis, manía, la agresión, la supresión del crecimiento, trastornos visuales y exacerbación de los tics y el síndrome de Tourette se han asociado con el uso de estimulantes. Utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de psicosis, convulsiones o alteraciones del EEG, el trastorno bipolar o la depresión. Deberá monitorear el crecimiento en los niños durante el tratamiento con los estimulantes, y los pacientes que no están creciendo (aumentando de altura o peso) como se espera puedan llegar a necesitar su tratamiento interrumpido.


INTERVENCIÓN EDUCATIVA O ESCOLAR:

La intervención escolar es muy importante ya que aquí se evidencian los principales comportamientos de este trastorno; como lo es el comportamiento del niño en el aula de clase, también interfiere en su rendimiento principalmente por su impulsividad ya que no pueden inhibir la primera respuesta espontánea. Por tanto, es muy importante que los maestros y profesores tengan estrategias para manejar el comportamiento de estos niños y más teniendo en cuenta la alta prevalencia del trastorno en población escolar.

Se requiere de una intervención escolar específica ya que la intervención a padres ayuda a la familia pero raramente ayuda a mejorar el rendimiento académico o el funcionamiento escolar del niño con TDAH Los estudiantes con TDAH necesitan mayor estructura y organización de las clases, mayor supervisión, más fragmentación de las tareas, más consecuencias positivas refuerzo positivo, aplicación de economía de fichas.etc.
Se puede intentar que en el colegio se siente en las primeras filas para “ayudarle” a no distraerse, ponerle tareas que “se le den bien” y le guste realizar.


INTERVENCIÓN FARMACOLÓGICA:
La intervención farmacológica debe ser decidida y conducida por un profesional de la medicina , preferiblemente experto en el TDAH, es este profesional quién tiene que resolver las dudas de los padres respecto el fármaco o fármacos prescritos y es quién tiene la potestad para decidir cambios en los mismos, los maestros y padres comentarán con el médico los cambios de comportamiento o rendimiento que observen así como los posibles efectos secundarios que pudieran observarse y el profesional decidirá.

Los psicoestimulantes, el grupo de fármacos de primera elección, han demostrado su eficacia en la reducción del 70% de los síntomas del TDAH, reduciendo el movimiento, aumentando la capacidad atencional, facilitando la interiorización de instrucciones y, como consecuencia, reduciendo la impulsividad.
El grupo de fármacos de segunda elección es el de los antidepresivos, en éste la respuesta al tratamiento puede variar de muy buena a moderada. Hay otros grupos de fármacos que se han utilizado como los neurolépticos, pero respecto la sintomatología de TDAH demuestran poca utilidad y no está probada su eficacia a nivel cognitivo.

Los medicamentos e intervenciones conductuales ayudan a los niños con el déficit de atención e hiperactividad (TDAH) para tener mejor atención y el autocontrol mediante la normalización de los sistemas del cerebro mismo. Esta fue una investigación realizada por la wellcome trus.
Hay otro medicamento que tiene por nombre Vyvanse tratamiento (R) (dimesylate lisdexanfetamina) este medicamento fue revisado muchas veces se basa en un 14-hora de estudio análogo de la clase modificada Vyvanse para simular un entorno de trabajo en 142 adultos que se reunieron el DSM-IV-TR para el TDAH. Los datos apoyan los resultados de una fase previa de 3 estudios clínicos de adultos con TDAH en el que Vyvanse mejoró significativamente los síntomas de falta de atención TDAH (como por ejemplo, la falta de enfoque), así como de la hiperactividad y la impulsividad, medido por la Escala de Puntuación ADHD (ADHD-RS-IV) con un adulto le pide, una herramienta validada estándar. Los eventos adversos más comunes emergentes del tratamiento en pacientes que toman Vyvanse en este estudio anterior fueron disminución del apetito, dificultad para dormir, boca seca, náuseas, diarrea, ansiedad y pérdida de apetito.

Al igual que con otros medicamentos estimulantes, Vyvanse está clasificado como una sustancia controlada (CII), por su potencial para el abuso.
Se debe tener en cuenta muy bien la historia clínica de las persona con TDAH a la hora de mandarles medicamentos porque se ve La muerte súbita, derrame cerebral e infarto del miocardio han sido reportados en adultos que toman drogas estimulantes a dosis habituales en el TDAH. Los médicos deben tomar una historia cuidadosa del paciente, incluyendo antecedentes familiares, y examen físico para determinar la presencia de enfermedad cardíaca. Los pacientes que refieren síntomas de la enfermedad cardíaca al tomar Vyvanse deben ser evaluadas de inmediato. Utilizar con precaución en pacientes cuya enfermedad médica subyacente podría verse afectada por un aumento de la presión arterial o del ritmo cardíaco.

En un estudio publicado en la revista Biological Psychiatry, los investigadores de la Universidad de Nottingham, muestran que el medicamento metilfenidato, un fármaco comúnmente utilizado para tratar el TDAH, se cree que aumenta los niveles de dopamina en el cerebro. Este tiene el efecto más significativo en la función cerebral en los niños con TDAH, pero con este efecto es posible fomentar el uso complementario de las recompensas y los incentivos que parecen imitar los efectos de la medicación en los sistemas cerebrales.

Los investigadores encontraron que cuando se les da su dosis habitual de metilfenidato, los niños con TDAH tienen un desempeño significativamente mejor en las tareas que cuando se no se administra ningún medicamento y con una mejor atención la impulsividad es reducida, además su actividad cerebral se normaliza.

Del mismo modo, los incentivos motivacionales también ayudan a normalizar la actividad cerebral en los dos marcadores de EEG (electroencefalograma) y una mejor atención ayuda para que la impulsividad sea reducida, aunque su efecto fue mucho menor que el de la medicación.
Los investigadores creen que los resultados apoyan la neurociencia con las directrices actuales de tratamiento para el TDAH según lo establecido por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE). Estos recomiendan que las intervenciones conductuales, que tienen un tamaño del efecto más pequeño, sean apropiados para el TDAH moderada, mientras que la medicación, con su tamaño del efecto más grande, se agrega para el TDAH severo.


ENTRENAMIENTO A PADRES:

Es una intervención dirigida a que los padres aprendan a manejar la conducta de su hijo utilizando técnicas básicamente de manejo de contingencias que son las que han demostrado su eficacia en el tratamiento del TDAH Consiste en formar a los padres para que reconozcan los comportamientos propios del trastorno y aprendan estrategias para controlar las conductas perturbadoras y potenciar las conductas adecuadas.
El manejo de contingencias incluye el uso del refuerzo positivo, la extinción, uso del tiempo fuera, economía de fichas y coste de respuesta. Esta intervención puede aplicarse individualmente o grupalmente, la aplicación grupal ofrece ventajas tales como: menor coste, ayuda a los padres a relativizar o ubicar los problemas de su hijo al contrastarlos con los de otras familias , los padres se ayudan mutuamente y comparten las dificultades.

Es importante reforzar a la familia que tienen que mantener una situación neutral con el niño, sin “desesperarse” y pretender que la intención del niño no es actuar “alocadamente” de manera deliberada, “para fastidiar”.
Como pautas de comportamiento se pueden tomar algunas medidas:
· Se debe ayudar al niño a controlar ciertas situaciones (terapia cognitiva); reforzar aquello que hace bien y dar estímulos positivos para aumentar su autoestima, en vez de reñirle continuamente.
· Hay que ayudarle a regularizar su vida, poniendo horarios “realistas” que el niño sea capaz de cumplir sin proponerle tareas “imposibles”.


ALIMENTACIÓN O SUPLEMENTOS:
1 . Como primera medida se debe disminuir o eliminar del todo el uso de azúcares refinados, sobre todo durante el desayuno, para evitar los ciclos de hiperglucemia e hipoglucemia.
2. Además todos los alimentos refinados se deben evitar por su pobre cantidad en nutrientes y porque al no ser alimentos de cultivo biológico llevarán aditivos y estimulantes que afectarán de forma negativa al niño. De modo que los padres deben preocuparse por usar alimentos de cultivo biológico siempre que sea posible para que los niños no consuman conservantes o colorantes.
3. El consumo excesivo de lácteos, que suele generar intolerancias en el niño e irritabilidad intestinal se deben minimizar o suprimir.
4. Las grasas saturadas y las grasas parcial o totalmente hidrogenadas hay que suprimirlas y en su lugar sustituirlas por grasas insaturadas o poli insaturadas.
Es necesario aumentar el consumo de vegetales y frutas frescas y cereales integrales, preferentemente el arroz integral. Si se toma algo de pescado, mejor a la plancha o hervido y cocinar con aceites de primera calidad.



¿ES POSIBLE UNA REHABILITACIÓN NEUROLÓGICA?

En la medida en la que el paciente se someta a terapias que le ayuden a mejorar los comportamientos que produce esta patología así será su rehabilitación, para esto tenemos las posibles terapias que regulan la conducta de este trastorno:

LOS PROCEDIMIENTOS META-COGNOSCITIVOS:
Este componente se refiere a la adquisición de conocimiento procedimental relacionado con el uso del conocimiento específico de las estrategias.
Estos procedimientos permiten el seguimiento y la evaluación de la actividad cognoscitiva y ayudan al paciente a determinar si una estrategia es útil o no, así como a comparar su ejecución en diversas tareas de aprendizaje después de utilizarlas con el fin de establecer su nivel de eficacia.
· Señalar información importante en puntos clave del desempeño (hacer listas, poner reglas, señales, etc.)
· Señalar periodos de tiempo relacionados con la tarea (cronómetros)
· Descomponer tareas futuras en muchas tareas pequeñas
· Señalar fuentes de motivación (sistema de fichas)
· Permitir mayor manipulación externa de la información que requiere la tarea para la solución de problemas
· Ensayo o práctica de unidades de información, simples o aisladas, es decir, repetir o practicar continuamente cada unidad de información por separado.
· Ensayo acumulativo o repetición de las unidades de información una y otra vez, incorporando nuevas unidades y agregándoselas a las ya practicadas.
· Organización significativa u organización de las relaciones semánticas significativas entre las unidades de información, como, por ejemplo, agrupar unidades de información bajo una categoría conceptual.
· Localización jerárquica o ubicación de la información en orden de importancia para aprender primero lo que es más importante.
· Localización diferencial del esfuerzo o dedicación de más tiempo al estudio de las unidades de información no adquiridas.
· Elaboración imaginaria o la formación de imágenes mentales referidas a las unidades de información a ser aprendidas.
· Elaboración verbal o procesamiento de la información, de manera que pueda ser codificada y transferida a la memoria de largo plazo.
· Estrategias mnemotécnicas o transformación del material nuevo a una representación más familiar que permita relacionarla con otra información.
· Revisión del material a aprender, hacerse preguntas, leer el material, ensayarlo y repasar toda la informacion importante.


RECOMENDACIONES PARA LA REHABILITACIÓN DE LA MEMORIA:
·
Colaborar en lo posible con las tareas domesticas.
· Acudir a conferencias, actividades sociales, etc.
· Practicar ejercicios físicos.
· Leer todos los días un poquito de algo que les interese.
· Dibujar les ayudará a desarrollar su imaginación.
· Distraerse con juegos de mesa
· Ver la televisión de forma activa
· Participar en distintas actividades y talleres


LA ATENCIÓN:

El proceso de atención es muy importante al momento de realizar una actividad, porque de esta depende q salga bien o mal; ella no es fácil ya que para que se dé se tienen que escoger la actividad relevante, y las otras actividades se tienen que prestarle menos atención, para q sea un éxito.

Gallego (1997) propone un programa de intervención psicopedagógica para enriquecer la capacidad de atender y señala que hay atención cuando el paciente selecciona entre los diversos estímulos que recibe y se centra en algunos de ellos solamente, cuando la acción de atender le suministra alguna utilidad o cuando el estímulo entrante le produce un proceso gratificante. Igualmente, indica que existen auxiliares de la atención, los cuales pueden ser externos o internos. Entre los externos se pueden mencionar: la intensidad del estímulo, su novedad, su proximidad, su repetición; mientras que entre los internos están: la afectividad, las actitudes, la educación, las expectativas, las motivaciones.

En los estudios realizados con el fin de explorar los proceso Debido a que todas estas actividades influyen en la realización de tareas, ya sean éstas académicas o no, es Importante que los aprendices desarrollen y pongan en marcha procesos atencionales, controlen de manera Activa su atención, y desarrollen y apliquen las estrategias apropiadas para concentrarse en las situaciones deaprendizaje.sos meta. Gallego (1997) sugiere que para mantener la atención en el aula sería recomendable que los docentes varíenlos estímulos, pudiendo pasar de los orales a los visuales o de los orales a los escritos; utilicen material visual (ilustraciones, gráficos, etc.) para transmitir la información; acorten el tiempo de las explicaciones orales; realicen, con frecuencia, preguntas sobre el tópico que se está transmitiendo; acuerden con sus estudiantes un sistema de participación en clase para evitar las interrupciones frecuentes; y relacionen los nuevos contenidos con los conocimientos previos de sus estudiantes.

Teniendo en cuenta todas las recomendaciones anteriores, podemos decir que, por ser el TDAH un trastorno que no tiene una localización específica en el cerebro, es por eso que no se puede tratar de manera directa a nivel cerebral sino que se puede mejorar la conducta a través de terapias cognitivo-conductuales.



PRONOSTICO

No se conoce bien la evolución del síndrome, por falta de estudios prospectivos (investigando a niños que padecen esta enfermedad y viendo como es la historia natural) que observen la evolución de estos niños para poder saber como se produce su desarrollo hasta la edad adulta.
Aunque el pronóstico a largo plazo no es malo, se cree que hasta el 35 por 100 de los niños con TDAH tendrán aun síntomas en la edad adulta.


















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TITULO DE LA PUBLICACION: Atención Primaria En Pediatría II
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TITULO DE LA PUBLICACION: El Recién Nacido
EDITORIAL: Edimat Libros, S.A



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TITULO DE LA PUBLICACION: 20 Problemas Comunes En Pediatría
EDITORIAL: El Manual Moderno S.A


· AUTOR (ES):
Alfredo Ardilla y Mónica Roselli
TEMA: Rehabilitación En Neuropsicología
TITULO DE LA PUBLICACION: Neuropsicología Clínica
EDITORIAL: Manual Moderno S.A


· AUTOR: James Morrison
TEMA: Trastornos Que Se Diagnostican Durante La Infancia, La Niñez o La Adolescencia
TITULO DE LA PUBLICACION: DSM IV Guía Para El Diagnostico Clínico
EDITORIAL: Manual Moderno



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