PARÁLISIS CEREBRAL



Autores:

Margarita González, Ma. Carolina Núñez Y Patricia Mendivil.


Excelente wiki, me gusta mucho la información colocada, adecuada cantidad de bibliografía (se podía más, claro esta). la dinámica y el manejo de las diferentes terapias presentadas, creo que pueden ser más impactantes si los acompañan con gráficos de alguno de los ejercicios que mencionan. NOTA: 4,8
INTRODUCCIÓN:
En la actualidad la causa mas frecuente de minusvalía física en los niños y adultos es la parálisis cerebral. El termino parálisis cerebral fue popularizado por el Dr.W. Phels para describir un síndrome caracterizado por trastornos motores y otros problemas asociados como resultado de una encefalopatía estática. En el siglo pasado el medico cirujano Little definió la parálisis cerebral como una alteración del movimiento y la postura que resulta por un daño o lesión no progresiva y permanente en un encéfalo inmaduro. (HURTADO, PANTOJA, PESTANO, 2006.) El estudio de la parálisis cerebral se remonta a mediados del siglo XIX. William John Little (1843-44) describía sus observaciones con estas palabras: “una peculiar distorsión que afecta a los niños recién nacidos y que nunca había sido descrita,...la rigidez como en los espasmos del tétanos y la distorsión de las extremidades de los recién nacidos,...”. Descripciones como la expuesta propiciaron que a finales del siglo XIX la parálisis cerebral se conociera como “la enfermedad de Little”. El término parálisis cerebral apareció por primera vez en 1888, en los escritos de William Osler. (ROSER BENITO, 2001) Desde entonces, este término ha sido utilizado en numerosas ocasiones y cada vez con un mayor acuerdo en las características a las que hace referencia.

Hay diferentes grados de parálisis cerebral, que van desde las pequeñas dificultades de movilidad a la parálisis casi total. La mayoría de las personas con este trastorno también sufren de algún grado de deterioro cognitivo. Generalmente, los pacientes necesitan atención domiciliaria constante para asegurar que reciban suficiente comida y ejercicio. La condición no se puede curar, a diferencia de la mayoría de las otras enfermedades que afectan al cerebro, esta enfermedad no empeoraba a medida que los niños crecen; en cambio, sus incapacidades permanecen relativamente igual, pero los médicos y fisioterapeutas pueden ayudar a mantener los más altos niveles posibles de independencia. (MARBELLA, LA ACTUALIDAD) L os avances en la tecnología por imágenes, como las imágenes por resonancia magnética (IRM), les han dado a los investigadores una manera de mirar dentro de los cerebros de los bebés y los niños con parálisis cerebral y de descubrir malformaciones estructurales únicas y áreas de daño. Los estudios de ciencias básicas han identificado mutaciones y supresiones genéticas asociadas con el desarrollo anormal del cerebro fetal. Estos descubrimientos ofrecen pistas provocativas acerca de lo que puede ir mal durante el desarrollo cerebral para causar las anormalidades que llevan a la parálisis cerebral. (HURTADO, PANTOJA, PESTANO, 2006).






DEFINICIÓN:



La parálisis cerebral: (su sigla en inglés es CP) es un término amplio que se utiliza para describir un conjunto de trastornos neurológicos (cerebrales) complejos, que afectan de por vida la comunicación entre el cerebro y los músculos y provocan un estado permanente de falta de coordinación motora y postural. Los niños que la padecen tienen anomalías en una o más partes del cerebro que afectan su capacidad para controlar los músculos. Los síntomas pueden ser de leves a graves pero no empeoran a medida que el niño crece. Con tratamiento, la mayoría de los niños puede mejorar de forma significativa su capacidad motriz. Aún cuando la parálisis cerebral afecta el movimiento muscular, no está causada por problemas en los músculos o los nervios, sino por anormalidades dentro del cerebro que interrumpen la capacidad del cerebro de controlar el movimiento y la postura.

En algunos casos de parálisis cerebral, la corteza motora cerebral no se ha desarrollado normalmente durante el crecimiento fetal. En otros, el daño es el resultado de una lesión cerebral antes, durante o después del nacimiento. En cualquier caso, el daño no es reparable y las incapacidades resultantes son permanentes. La PC es un trastorno neuromotor que confunde los mensajes que van desde el cerebro a los músculos y/o la información que llega al cerebro de los nervios y músculos. Son tres las áreas importantes del cerebro (músculos, cerebro y nervios periféricos) que se mantienen en comunicación para coordinar los mensajes que afectan la calidad de la postura y el movimiento. La PC es un trastorno persistente, que aparece en los primeros años de la vida, obedece a un daño encefálico que suele producirse como resultado de un episodio que ocasiona una interrupción del suministro de oxígeno al cerebro, provocado antes, durante o después del nacimiento. Este daño tiende a mantenerse igual durante el desarrollo, pero nunca a empeorar, razón por la cual pueden obtenerse mejorías recuperativas.

En el contexto de la PC se han utilizado distintos sistemas para establecer específicamente la gravedad de la afectación motora. La Organización Mundial de la Salud en 1980 consideraba 4 grados de afectación: 1) movimientos torpes pero que no alteran el funcionamiento de la vida diaria; 2) alteración de la vida diaria pero con capacidad para sujetarse y andar sin ayuda; 3) incapacidad de andar sin ayuda a la edad de 5 años pero con capacidad de reptar y mantener la postura, aunque sin poder cogerse; 4) sin función motora. Otros autores como Claeys et al. (1983), clasifican la gravedad motora en leve, moderada y grave. Las personas con afectación leve pueden realizar la pinza con los dedos o moverlos individualmente. La afectación moderada supone realizar movimientos globales con la mano pero incapacidad de movimiento individual de los dedos. La afectación grave indica la imposibilidad de realizar movimientos voluntarios de prensión.




TIPOS:


La parálisis cerebral se clasifica también según las extremidades afectadas:
  • Cuadriplejia o cuadriparesia: las cuatro extremidades están más o menos igualmente afectadas.
  • Diplejía o diparesia: las piernas están más afectadas que los brazos.
  • Hemiplejia o Hemiparesia: se produce cuando la mitad izquierda o la derecha del cuerpo está afectada por este tipo de parálisis cerebral, mientras que la otra mitad funciona con normalidad.
  • Paraplejia o Paraparesia: están afectadas ambas piernas.
  • Monoplejia o monoparesia: sólo está afectada una extremidad.
  • Triplejia o triparesia: están afectadas tres extremidades.
  • Tetraplejía: es cuando están afectados los dos brazos y las dos piernas.

Tipos de Parálisis Cerebral considerados como las más importantes son:

  • Parálisis cerebral espástica: Las personas que tienen esta clase de Parálisis Cerebral encuentran mucha dificultad para controlar algunos o todos sus músculos, que tienden a estirarse y debilitarse, y que a menudo son los que sostienen sus brazos, sus piernas o su cabeza. La Parálisis Cerebral espástica se produce normalmente cuando las células nerviosas de la capa externa del cerebro o corteza, no funcionan correctamente.
  • Parálisis CerebralAtetoide:Las personas que sufren este tipo de Parálisis Cerebral tienen unos músculos que cambian rápidamente de flojos a tensos. Sus brazos y sus piernas se mueven de una manera descontrolada, y puede ser difícil entenderles debido a que tienen dificultad para controlar su lengua, la respiración y las cuerdas vocales. La Parálisis Cerebral atetoide, es el resultado de que la parte central del cerebro no funciona adecuadamente.
  • Parálisis Cerebral Atáxica:Hace que las personas que la padecen tengan dificultades para controlar el equilibrio, y si aprender a caminar lo harán de una manera bastante inestable. En otras palabras es el sentido defectuoso de la marcha y descoordinación motora tanto fina como gruesa. Es una forma rara en la que las personas afectadas caminan inestablemente, poniendo los pies muy separados uno del otro
  • Paralisis cerebral Mixta: Es lo más frecuente, manifiestan diferentes características de los anteriores tipos. La combinación más frecuente es la de espasticidad y movimientos atetoides.



ETIOLOGIA:


Respecto a la etiología, algunos autores incorporan en la clasificación el momento de la causa: prenatal, en el parto, postnatal inmediata, neonatal y tardía (Veelken et al. 1993). En ocasiones, la información etiológica supone la enumeración de tantas categorías como causas conocidas existen. Así, por ejemplo, en los estudios de Williams y Alberman (1998a, 1998b) se consideran las categorías: alteración cromosómica, infección congénita, síndrome genético conocido, malformación cerebral, atrofia cerebral/microcefalia, hidrocefalia/dilatación ventricular, cambios periventriculares, por encefália, otras anomalías cerebrales y causa desconocida. Candy et al. (1993) proponen una clasificación en la que la etiología se considera de forma independiente a la afectación cerebral evidenciada mediante neuroimagen. Concretamente en la categoría de hallazgos de neuroimagen consideran las siguientes posibilidades: normal, leucomalacia periventricular, retraso en la mielinización, malformaciones cerebrales congénitas, encefalomalacia multiquística, atrofia global, alteración en la intensidad de la señal de la sustancia blanca y miscelánea. Por otra parte, en el mismo estudio la categoría de etiología conocida incluye información del tipo de alteración y/o del momento en el que se produjo: escasa edad de gestación, hipoxia perinatal, hipoxia del tercer trimestre, infección congénita, infección postnatal y alteración cromosómica.
Muchos de los casos de CP tienen causas desconocidas. El trastorno se produce ante un desarrollo anormal o un daño en las regiones cerebrales que controlan la función motora y se presenta en aproximadamente dos o tres de cada 1.000 nacidos vivos. Entre los factores de riesgo para la CP se pueden incluir los siguientes:

  • prematurez
  • muy bajo peso al nacer (especialmente en los bebés cuyo peso es menor que 1.000 gramos, o 2,2 libras.)
  • virus
  • drogadicción y abuso de sustancias químicas durante el embarazo
  • infecciones
  • hemorragias cerebrales
  • traumatismos
  • complicaciones durante el trabajo de parto y el parto

Otras corrientes apuntan a que La parálisis cerebral tiene su origen en diversos factores durante la parte más importante del desarrollo cerebral en el embarazo o en los primeros años de vida
La falta de niveles adecuados de oxígeno en el cerebro se ha determinado como la principal causa del origen de la parálisis cerebral, así como algunas malformaciones congénitas del sistema nervioso central que ocasionan el riesgo de padecer asfixia durante el periodo prenatal (antes del nacimiento), perinatal (al momento del nacimiento) o postnatal (después del nacimiento).
Sin embargo se han identificado algunas otras causas que pueden incidir en el desarrollo de este trastorno psicomotor antes, durante y después del nacimiento.

Los factores de riesgo antes del nacimiento pueden ser:

  • Falta de oxigenación cerebral en el bebé, causada por problemas en el cordón umbilical o en la placenta.
  • Incompatibilidad sanguínea entre la madre y el bebé cuando alguno tiene factor Rh negativo.
  • Cuando la madre padece hipertiroidismo, retraso mental o epilepsia.
  • Por malformaciones del sistema nervioso central.
  • Por hemorragia cerebral antes del nacimiento.
  • Por alguna infección por virus durante el embarazo.
  • Por exposición a radiaciones durante el embarazo.
  • Por consumo o uso de drogas o medicamentos contraindicados o no controlados durante el embarazo.
  • Por anemia y desnutrición materna.
  • Por amenaza de aborto durante los tres primeros meses del embarazo.
  • Por la edad de la madre, cuando es mayor de 35 años o menor de 20 años.

Los factores de riesgo durante el nacimiento pueden ser:

  • Nacimiento prematuro, antes de cumplir la 36 semana de gestación.
  • Bajo peso al nacer, sobre todo si es de 1,500grms o menos.
  • Falta de oxígeno en el cerebro durante el nacimiento, por complicaciones durante un parto prolongado y difícil.
  • Placenta previa.
  • Mal uso y aplicación de fórceps y otros instrumentos para forzar el nacimiento.
  • Asfixia causada por ahorcamiento con el cordón umbilical.
  • Cianosis al nacer o sea tener coloración oscura de la piel.
  • Aspiración de líquido amniótico durante el nacimiento.
  • Puntuación baja en Apgar, prueba que valora la condición de salud del bebé al nacer.
  • Partos múltiples o sea gemelos, trillizos, etc.

Los factores de riesgo después del nacimiento pueden ser:

  • Epilepsia o fuertes convulsiones.
  • Golpes en la cabeza
  • Infecciones del sistema nervioso central como meningitis o encefalitis.
  • Intoxicaciones con metales pesados como el plomo y el arsénico.
  • Fiebres altas con convulsiones.
  • Descargas eléctricas.
  • Falta de oxígeno durante un tiempo prolongado por asfixia, ahogamiento u otro accidente.



SÍNTOMAS:


La parálisis cerebral se diagnostica principalmente evaluando de qué manera se mueve un bebé o un niño pequeño. El médico evalúa la tonicidad muscular del niño, que hace que éste pueda parecer demasiado flojo o rígido. Algunos niños tienen una tonicidad muscular variable (a veces parecen demasiado flojos y otras demasiado rígidos). El médico verifica los reflejos del niño y se fija si ha desarrollado una preferencia por su mano derecha o izquierda. Si bien la mayoría de los bebés no desarrolla una preferencia por una mano en particular hasta los 12 meses de vida, algunos bebés que padecen parálisis cerebral lo hacen antes de los seis meses. Otro signo importante de parálisis cerebral es la persistencia de ciertos reflejos, llamados reflejos primitivos, que son normales en los bebés pequeños pero que, por lo general, desaparecen entre los 6 y los 12 meses de vida. El médico también llevará una historia clínica detallada para descartar que los síntomas obedezcan a otros trastornos
Muchos de los síntomas que padecen las personas con parálisis cerebral, no se desarrolla de la misma forma en todos: hay características donde suele presentarse debilidad muscular, control motor deficiente o puede sufrir temblores, también llamados espasticidad, en los brazos o las piernas. También se puede observar rigidez muscular en niños con piernas rígidas y puños cerrados Además, los niños con parálisis cerebral exhiben una amplia variedad de síntomas, inclusive:

  • la carencia de coordinación muscular al realizar movimientos voluntarios (ataxia);
  • músculos tensos y rígidos y reflejos exagerados (espasticidad);
  • caminar con un pie o arrastrar una pierna;
  • caminar en punta de pie, una marcha agachada, o marcha "en tijera;"
  • variaciones en el tono muscular, muy rígido o muy hipotónico;
  • babeo excesivo o dificultad para tragar o hablar;
  • sacudidas (temblor) o movimientos involuntarios al azar.



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:

El diagnóstico de la CP se realiza mediante un examen físico, durante el cual el médico obtiene los antecedentes prenatales y de nacimiento completos del bebé. En general, el diagnóstico de la CP no se realiza hasta que el niño tiene al menos entre 6 y 12 meses de vida. En este período, el niño debería alcanzar etapas de desarrollo como por ejemplo, caminar y controlar las manos y la cabeza. Entre los exámenes de diagnóstico se pueden incluir los siguientes:

  • examen neurológico (para evaluar los reflejos y las funciones cerebral y motora)
  • radiografía - examen de diagnóstico que utiliza rayos de energía electromagnética invisible para producir imágenes de los tejidos, los huesos y los órganos internos en una placa radiográfica.
  • estudios de la alimentación
  • electroencefalograma (EEG) - procedimiento que registra la actividad eléctrica continúa del cerebro mediante electrodos adheridos al cuero cabelludo.
  • análisis de sangre
  • análisis del laboratorio de la marcha (para evaluar el patrón de la marcha del niño)
  • imágenes por resonancia magnética (IRM) - procedimiento de diagnóstico que utiliza la combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y las estructuras internas del cuerpo.
  • tomografía computarizada (También llamada TC o TAC.) - procedimiento de diagnóstico por imágenes que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas "rebanadas") del cuerpo, tanto horizontales como verticales. Una TC muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, el tejido adiposo y los órganos. Las tomografías computarizadas muestra más detalles que las radiografías generales.
  • estudios genéticos - exámenes de diagnóstico que se utilizan para evaluar las enfermedades a las que son propensas algunas familias.
  • estudios metabólicos - exámenes de diagnóstico que se utilizan para evaluar la ausencia o la falta de una enzima específica (por ejemplo, los aminoácidos, las vitaminas, los carbohidratos) que son necesarios para mantener la función química normal del cuerpo.


DÉFICIT NEUROLÓGICO:

A la parálisis cerebral pueden asociarse trastornos de diferentes tipos tales como:

  • Epilepsia: con frecuencia, la lesión cerebral produce crisis convulsivas, detectándose un foco irritativo en el encefalograma y que precisa tratamiento medicamentoso.
  • Disartria: por la afectación de los músculos que intervienen en el habla son frecuentes los trastornos en la fonación y la articulación de la palabra.
  • Trastornos de la visión y la audición, Déficit intelectual: por la lesión cerebral, puede haber un retraso mental asociado, y en la mayor parte de los niños con P.C. son frecuentes los trastornos del aprendizaje.




REGIONES DEL CEREBRO AFECTADAS POR LA PARALISIS CEREBRAL:

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COMORBILIDADES:

La Parálisis Cerebral suele asociarse a otras morbilidades:
  • Neurológicas: Retardo Mental, epilepsia, alteraciones sensoriales (visuales, auditivas, propiceptivos), trastornos del animo como la depresión, alteraciones del lenguaje, convulsiones, problemas del aprendizaje.
  • Gastrointestinal: disfunción motora oral, desnutrición, reflujo gastroesofagico, esófago de Barret, constipación, sialorrea.
  • Ortopédica: escoliosis, retracciones articulares, retracciones musculares, luxación de cadera, osteoporosis.
  • Nefrourologica: infecciones urinarias, enuresis, trastornos vecicales.
  • Respiratorias: neumonía.


TRATAMIENTO:

El tratamiento específico para la parálisis cerebral será determinado por el médico de la persona basándose en lo siguiente:
  • la edad, su estado general de salud y sus antecedentes médicos
  • la gravedad de la enfermedad
  • el tipo de PC
  • la tolerancia de la persona a determinados medicamentos, procedimientos o terapias
  • las expectativas para la evolución de la enfermedad
  • su opinión o preferencia

Dado que la parálisis cerebral es un trastorno que dura toda la vida y que no se puede corregir, el tratamiento se centra en prevenir o minimizar las deformidades y en maximizar las capacidades del paciente en su casa y en la comunidad. La persona con PC recibe el mejor tratamiento si lo aborda un equipo interdisciplinario, entre los que se pueden incluir los siguientes prestadores de la salud:

  • pediatra o médico de familia
  • cirujano ortopédico - cirujano especializado en los trastornos musculares, óseos, de los ligamentos y de los tendones.
  • neurólogo - médico especializado en los trastornos encefálicos, nerviosos y de la médula espinal.
  • neurocirujano - cirujano especializado en operar el encéfalo y la médula espinal.
  • oftalmólogo - médico especializado en los problemas oculares.
  • dentista
  • enfermero o enfermera
  • especialista en ortopedia - persona especializada en la fabricación de aparatos ortopédicos y férulas.
  • equipo de rehabilitación (fisioterapeuta, terapista ocupacional y fonoaudiólogo).

El tratamiento para la CP incluye alternativas no quirúrgicas y quirúrgicas. Las primeras pueden incluir:

  • rehabilitación
  • soportes posturales (para ayudar al niño a sentarse, a acostarse o a estar de pie)
  • aparatos ortopédicos y férulas (para prevenir deformaciones y brindar apoyo y protección)
  • medicamentos (para controlar las convulsiones o para disminuir la espasticidad de los músculos; se administran por boca o se inyectan)

Las intervenciones quirúrgicas pueden considerarse para tratar los siguientes trastornos:

  • problemas ortopédicos que pueden incluir curvaturas en la columna, luxaciones de cadera, deformidades en el tobillo y el pie y músculos contraídos
  • espasticidad

Hablando de tratamientos específicos para la parálisis cerebral tenemos también:

La fisioterapia: Generalmente comenzada en los primeros años de vida o poco después de que se hace el diagnóstico, es el pilar del tratamiento de la parálisis cerebral. Los programas de fisioterapia usan grupos específicos de ejercicios y actividades para trabajar hacia dos metas importantes: evitar el debilitamiento o el deterioro de los músculos que no se usan (atrofia por desuso), y evitar que los músculos se fijen en una posición rígida y anormal (contractura).
A menudo los programas de ejercicios con resistencia (también llamados capacitación de fuerza) y otros tipos de ejercicios se usan para aumentar el desempeño muscular, especialmente en niños y adolescentes con parálisis cerebral leve. Los combates diarios con ejercicios mantienen los músculos que normalmente no se usan móviles y activos y menos propensos a desgastarse. El ejercicio también reduce el riesgo de contractura, una de las complicaciones más comunes y serias de la parálisis cerebral.

Terapia ocupacional: Este tipo de terapia se concentra en optimizar las funciones del tronco, mejorar la postura, y sacar mayor provecho de la movilidad del niño. Un terapeuta ocupacional ayuda al niño a aprender las actividades básicas de la vida cotidiana, como comer, vestirse y usar el baño solo. El fomento de este tipo de independencia aumenta la autoconfianza y la autoestima y ayuda a reducir las demandas sobre los padres y cuidadores.

Terapias recreativas: Las terapias recreativas, como las cabalgatas terapéuticas (también llamada hipoterapia), a veces se usan en los niños levemente dañados para mejorar sus habilidades motoras. Los padres de los niños que participan en terapias recreativas generalmente notan una mejora en el lenguaje del niño, su autoestima y su bienestar emocional.

Terapias físicas controvertidas: "Establecer patrones" es una fisioterapia basada en el principio de que los niños con parálisis cerebral deben aprender habilidades motoras en la misma secuencia en la que se desarrollan en los niños normales. En este enfoque controvertido, el terapeuta comienza por enseñar a un niño los movimientos elementales como gatear -- sin importar la edad - antes de avanzar a la habilidad de caminar. Algunos expertos y organizaciones, incluida la Academia Americana de Pediatría, han expresado gran reservación respecto al enfoque de establecer patrones debido a que los estudios no han documentado su valor.
Los expertos tienen reservaciones similares sobre la técnica Bobath (también llamada "tratamiento de neurodesarrollo"), nombrada por un equipo de esposos que fueron pioneros del enfoque en Inglaterra. En esta forma de fisioterapia, los instructores inhiben los patrones anormales de movimiento y alientan los movimientos más normales.

Terapia del habla y del lenguaje: Cerca del 20 por ciento de los niños con parálisis cerebral es incapaz de producir lenguaje inteligible. También experimentan desafíos en otras áreas de comunicación, como gestos manuales y expresiones faciales, y tienen dificultad para participar en el intercambio básico de una conversación normal. Estos desafíos durarán todas sus vidas.
Los terapeutas del habla y el lenguaje (también conocidos como terapeutas del lenguaje o patólogos del habla y el lenguaje) observan, diagnostican y tratan los trastornos de la comunicación asociados con la parálisis cerebral. Usan un programa de ejercicios para enseñar a los niños a sobrellevar dificultades específicas de la comunicación.

Tratamientos farmacológicos:
Los medicamentos orales: como el diazepam, baclofén, dantrolene sódico, y tizanidina generalmente se usan como la primera línea de tratamiento para relajar los músculos rígidos, contraídos o hiperactivos. Estos medicamentos son fáciles de usar, excepto que las dosificaciones suficientemente altas como para que sean eficaces a menudo tienen efectos secundarios, entre ellos somnolencia, malestar estomacal, alta presión arterial y posible daño hepático con el uso prolongado. Los medicamentos orales son muy adecuados para los niños que solamente necesitan una reducción leve del tono muscular o que tienen espasticidad generalizada.
A veces los médicos usan "lavados" con alcohol, que son inyecciones de alcohol en los músculos, para reducir la espasticidad. Los beneficios duran desde pocos meses a 2 años o más, pero los efectos secundarios incluyen un riesgo significativo de dolor o entumecimiento, y el procedimiento requiere un alto grado de habilidad para atacar el nervio.
La disponibilidad de métodos nuevos y más precisos para administrar medicamentos antiespasmódicos está moviendo el tratamiento de la espasticidad hacia la quimiodenervación, en la cual los medicamentos inyectados se usan para atacar y relajar los músculos.
La toxina botulínica (BT-A), inyectada localmente, se ha convertido en un tratamiento estándar para los músculos hiperactivos en los niños con trastornos de movimiento espástico como la parálisis cerebral. La BT-A relaja los músculos contraídos evitando que las células nerviosas sobreactiven al músculo. Aunque la BT-A no está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento de la parálisis cerebral, desde la década de 1990 los médicos la han usado fuera de la indicación aprobada para relajar los músculos espásticos. Un número de estudios ha demostrado que reduce la espasticidad y aumenta el rango de movimiento de los músculos objetivos.
El efecto relajante de la inyección de BT-A dura aproximadamente 3 meses. Los efectos secundarios no deseados son leves, duran poco, y consisten en dolor por la inyección y ocasionalmente síntomas parecidos a la gripe. Las inyecciones de BT-A son más eficaces cuando están seguidas por un programa de estiramiento que incluye fisioterapia y ferulización. Las inyecciones de BT-A funcionan mejor en los niños que tienen algún control sobre sus movimientos motores y tienen un número limitado de músculos para tratar, ninguno de los cuales es fijo o está rígido.
Debido a que la BT-A no tiene aprobación de la FDA para tratar la espasticidad en los niños, los padres y cuidadores deben asegurarse que el médico que administra la inyección esté capacitado en el procedimiento y tenga experiencia en el uso en los niños.

La terapia con baclofén intratecal: usa una bomba implantable para administrar el baclofén, un relajante muscular, dentro del líquido que rodea la médula espinal. Baclofén funciona disminuyendo la excitabilidad de las células nerviosas en la médula espinal, lo cual a su vez reduce la espasticidad muscular en todo el cuerpo. Debido a que se administra directamente en el sistema nervioso, la dosis de baclofén intratecal puede ser tan baja como un centésimo de la dosis oral. Estudios han demostrado que reduce la espasticidad y el dolor y mejora el sueño.
La bomba tiene el tamaño de un disco de hockey y se implanta en el abdomen. Contiene un reservorio rellenable conectado a una alarma que suena cuando el reservorio está bajo. La bomba es programable con una vara telemétrica electrónica. El programa puede ajustarse si el tono muscular empeora en ciertos horarios del día o la noche.
La bomba de baclofén tiene un riesgo pequeño pero significativo de complicaciones serias si falla o si se programa incorrectamente, si el catéter se tuerce o se dobla, o si el sitio de la inserción se infecta. Los efectos secundarios indeseables pero infrecuentes son la sobrerelajación de los músculos, somnolencia, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, mareos y estreñimiento.
Como terapia relajadora de músculos, la bomba de baclofén es más adecuada para individuos con rigidez crónica intensa o movimientos musculares incontrolados en todo el cuerpo. Los médicos han implantado la bomba exitosamente en niños tan pequeños como de 3 años de edad.

Cirugía
A menudo se recomienda la cirugía ortopédica cuando la espasticidad y rigidez son tan intensas que dificultan o hacen doloroso caminar y moverse. Para muchas personas con parálisis cerebral también es importante mejorar el aspecto de cómo caminan- su marcha. Una marcha más erguida con transiciones y colocación de los pies más suaves es la meta principal de muchos niños y adultos jóvenes.
En el quirófano, los cirujanos pueden alongar músculos y tendones que son proporcionalmente muy cortos. Pero primero, deben determinar los músculos específicos responsables por las anormalidades de la marcha. Encontrar estos músculos puede ser difícil. Toma más de 30 músculos principales trabajando en el momento adecuado usando la cantidad adecuada de fuerza para caminar dos zancadas con una marcha normal. Un problema con cualquiera de esos músculos puede causar una marcha anormal.
Además, debido a que el cuerpo hace ajustes naturales para compensar los desequilibrios musculares, estos ajustes podrían significar un problema, en lugar de una compensación. En el pasado, los médicos dependían del examen clínico, la observación de la marcha y la medida del movimiento y la espasticidad para determinar los músculos involucrados. Ahora, los médicos tienen una técnica diagnóstica conocida como análisis de la marcha.
El análisis de la marcha usa cámaras que registran cómo camina un individuo, placas de fuerza para detectar cuándo y dónde tocar el piso, una técnica de registro especial que detecta la actividad muscular (conocida como electromiografía), y un programa de computación que recaba y analiza datos para identificar los músculos problema. Usando el análisis de la marcha, los médicos pueden ubicar con precisión qué músculos se beneficiarían con la cirugía y cuánta mejoría en la marcha puede esperarse.
La coordinación de la cirugía ortopédica también ha cambiado en años recientes. Previamente, los cirujanos ortopédicos preferían realizar todas las operaciones que un niño necesitaba en el mismo momento, generalmente entre los 7 y los 10 años. Debido al período de tiempo pasado en recuperación, que generalmente era de varios meses, hacerlas todas al mismo tiempo acortaba la cantidad de tiempo que el niño pasaba en la cama. Ahora la mayoría de los procedimientos quirúrgicos puede hacerse en forma ambulatoria o con una breve estadía hospitalaria. Los niños generalmente vuelven a su estilo de vida normal en una semana.

La rizotomía dorsal selectiva: (SDR, siglas en inglés) es un procedimiento quirúrgico recomendado solamente para casos de espasticidad grave cuando han fracasado todos los tratamientos más conservadores - fisioterapia, medicamentos orales y baclofén intratecal -- para reducir la espasticidad o el dolor crónico. En el procedimiento, un cirujano ubica y secciona selectivamente los nervios sobreactivados en la base de la columna espinal.
Debido a que reduce la cantidad de estimulación que alcanza a los músculos por medio de los nervios, SDR se usa más comúnmente para relajar músculos y disminuir el dolor crónico en uno o ambos miembros superiores o inferiores. A veces también se usa para corregir una vejiga hiperactiva. Los efectos secundarios potenciales son pérdida sensorial, entumecimiento, o sensaciones incómodas en las áreas de los miembros que alguna vez fueron abastecidos por el nervio seccionado.

La estimulación de la médula espinal: fue desarrollada en la década de 1980 para tratar las lesiones de la médula espinal y otras afecciones neurológicas que involucraban neuronas motoras. Un electrodo implantado estimula selectivamente los nervios en la base de la médula espinal para inhibir y disminuir la actividad nerviosa. Aún debe probarse en estudios clínicos la eficacia de la estimulación de la médula espinal para el tratamiento de la parálisis cerebral. Se considera un tratamiento alternativo solamente cuando otros tratamientos conservadores o quirúrgicos no han tenido éxito para relajar músculos o aliviar el dolor.

Dispositivos ortóticos:
Los dispositivos ortóticos: como aparatos y férulas - usan la fuerza externa para corregir las anormalidades musculares. La tecnología ortótica ha avanzado en los últimos 30 años desde barras metálicas que se enganchaban a zapatos ortopédicos voluminosos, hasta aparatos que se moldean individualmente de plásticos de alta temperatura para lograr un ajuste preciso. A menudo se indican ortosis para el pie-tobillo para los niños con diplejía espástica para prevenir la contractura muscular y mejorar la marcha. Las férulas también se usan para corregir la espasticidad en los músculos de la mano.

Tecnología asistida:
Los dispositivos que ayudan a los individuos a moverse más fácilmente y a comunicarse exitosamente en la casa, la escuela o en el lugar de trabajo pueden ayudar al niño o al adulto con parálisis cerebral a sobrellevar las limitaciones físicas y de comunicación. Hay un número de dispositivos que ayuda a los individuos a pararse erguidos y caminar, como soporte postural o sistemas para sentarse, andadores de apertura delantera, bastones cuadrúpedos (bastones metálicos muy livianos con cuatro patas), y postes de marcha. Los sillones de ruedas eléctricos permiten que los adultos y niños más gravemente dañados se muevan exitosamente.
La computadora probablemente es el ejemplo más dramático de un dispositivo de comunicación que puede hacer una gran diferencia en las vidas de las personas con parálisis cerebral. Equipado con una computadora y sintetizador de voz, un niño o adulto con parálisis cerebral puede comunicarse exitosamente con los demás. Por ejemplo, un niño incapacitado para hablar o escribir pero que puede hacer movimientos con la cabeza puede ser capaz de controlar una computadora usando un puntero iluminado especial que se une a una vincha.

Terapias alternativas:
Estimulación eléctrica terapéutica (subumbral): también llamada estimulación eléctrica neuromuscular (NES, siglas en inglés), pulsa electricidad a los nervios motores para estimular la contracción en grupos musculares escogidos. Muchos estudios han demostrado que NES parece aumentar el rango de movimiento y la fuerza muscular.

La estimulación eléctrica con umbral : que implica la aplicación de estimulación eléctrica a una intensidad demasiado baja para estimular la contracción muscular, es una terapia controvertida. Los estudios no han podido demostrar su eficacia o mejoría significativa alguna con su uso.

Terapia de oxigenación hiperbárica: Algunos niños tienen parálisis cerebral como resultado del daño cerebral por la privación de oxígeno. Quienes proponen la terapia de oxigenación hiperbárica consideran que los tejidos cerebrales alrededor del área dañada pueden "despertarse" forzando altas concentraciones de oxígeno en el cuerpo bajo más presión que la atmosférica.





PREVENCION:


El hecho de recibir un cuidado prenatal adecuado puede reducir el riesgo de algunas causas poco frecuentes de parálisis cerebral. Sin embargo, los mejoramientos considerables en los cuidados en los últimos 15 años no han reducido la tasa de este tipo de parálisis. En la mayoría de los casos, no se puede prevenir la lesión que causa el trastorno. Acontinuacion se presentas una serie de alternativas para prevenir la paralisis cerebral:
  • Antes de embarazarse, reciba una vacuna contra la rubéola.
  • Busque atención prenatal temprana.
  • Reciba exanimación y tratamiento para problemas con el tipo sanguíneo si las pruebas revelan tipos sanguíneos incompatibles.
  • No fume, consuma alcohol o use drogas durante el embarazo.
  • Coloque al bebé en un asiento de seguridad para niños cuando esté en el auto.
  • Insista en que su niño use un casco cuando ande en bicicleta.
  • Busque ayuda si usted ha lastimado o quiere lastimar al niño.
  • Prevenga el acceso a las sustancias tóxicas.
  • Supervise cuidadosamente la hora del baño.
  • Vacune a su hijo en el momento recomendado.
  • Busque ayuda médica cuando el bebé se enferme.


¿ ES POSIBLE REHABILITACIÓN NEUROLÓGICAMENTE ?

Desde lo planteado por la Dra. Mariana Weitzman en su informe sobre las Terapias de Rehabilitación en Niños con o en riesgo de Parálisis Cerebral tenemos que dentro de las modalidades de intervención, existen algunas con un modelo teórico definido, dentro de las cuales están aquellas que utilizan un enfoque neurofisiológico, como la terapia Bobath o de “Neurodesarrollo” y la terapia Vojta, Existen además modelos de intervención basados en estimulación temprana, utilizados en muchos servicios de rehabilitación.
Existen múltiples dificultades para evaluar la eficacia de las distintas terapias motoras en parálisis cerebral. En primer lugar, las intervenciones físicas no tienen una “dosis” estándar ni una forma específica y única de ser administradas (usando la analogía de un fármaco cualquiera, que se indica una dosis “x” cada “y” horas y durante “z” días, luego de lo cual se evalúa la respuesta) . En segundo término, es difícil separar el efecto de la terapia en sí de la infinidad de variables involucradas: efectos de la maduración, escalas de evaluación, motivación, estado general de salud, otras intervenciones terapéuticas concomitantes, etc. y de la forma de medir la evolución del cuadro. Por último, tomando en cuenta la experiencia clínica y las complicaciones observadas en la evolución de pacientes con PC moderada o grave sin ningún tipo de intervención motora (contracturas, luxaciones, etc.), hoy se considera éticamente inaceptable dejar a pacientes sin intervención alguna para compararlos con otros que hayan recibido la terapia en estudio.
Los conceptos de terapia de “neurodesarrollo” o método Bobath, corresponden a una “terapia especializada, orientada a tratar los trastornos del movimiento y la postura derivados de lesiones neurológicas centrales”. Tiene su origen en Londres en la década del 40, y desde esa época ha experimentado un cambio en sus fundamentos teóricos y ha dado origen a diferentes escuelas, por lo que hoy existen muchos tipos de terapia de neurodesarrollo. Sus promotores postulan que es de utilidad tanto en el tratamiento de trastornos motores ya consolidados, como en la prevención de éstos en niños considerados de riesgo

Por otro lado tenemos al Dr. J. Castaño quien plantea en su artículo sobre plasticidad deuronal y bases cientificas de la Neurohabilitacion opiniones similares a las dichas por nuestro autor mencionado anteriormente pero que destaca opiniones como la del Dr. Herman Kabat, quien, dada su formación neurofisiológica, desarrolló el método de facilitación neuromuscular propioceptiva que lleva su nombre.







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